劉　莉　李　琳　劉　麗

甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱甲減)是各種病因所引起的以甲狀腺激素分泌或作用不足為特征的一種代謝綜合征。妊娠合并甲減較少見(jiàn)，隨著近年母嬰保健意識(shí)的提高和超敏促甲狀腺激素（s-TSH）檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。近6年來(lái)我院對(duì)收治的22例妊娠合并甲減患者積極進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，取得顯著療效，體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2002年1月~2008年12月我院就診的22例妊娠合并甲減孕婦的完整臨床資料，平均年齡(27.5±4.5)歲。孕前確診為甲減6例，孕后確診16例。其中13例為自身免疫性甲狀腺炎，2例繼發(fā)于甲亢手術(shù)后，3例繼發(fā)于甲亢放射性碘治療后。1例患者合并2型糖尿病，3例曾分別發(fā)生過(guò)自然流產(chǎn)、原發(fā)不孕癥、月經(jīng)失調(diào)。

1.2 結(jié)果 22例患者中妊娠早期自然流產(chǎn)1例，陰道分娩7例，剖宮產(chǎn)14例；妊娠高血壓綜合征2例；合并輕度貧血2例；1例新生兒篩查發(fā)現(xiàn)甲狀腺機(jī)能低下，經(jīng)過(guò)治療后甲功基本恢復(fù)正常，系由于母親孕前期未按時(shí)服用甲狀腺片，亦未定期監(jiān)測(cè)甲功，20例系正常新生兒，定期檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

2 病情觀察

2.1 善于發(fā)現(xiàn)甲減的特征表現(xiàn) 作為臨床護(hù)士應(yīng)熟知甲減的表現(xiàn), 孕期甲減早期往往缺乏特異性癥狀、體征，注意早期發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的線索。如怕冷、皮膚粗糙、毛發(fā)干枯脫落、反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)遲緩等。

2.2 病史收集 既往有無(wú)自身免疫性甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺曾否做過(guò)手術(shù)或行放射性碘治療，有無(wú)月經(jīng)不調(diào)、不育、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒甲減等病史,或妊娠期出現(xiàn)胎兒窘迫以及發(fā)育遲緩等情況，若有應(yīng)考慮到甲減的可能。

2.3 重視造成漏診、誤診的原因 原因有：(1)對(duì)妊娠期甲減缺乏認(rèn)識(shí)和警惕性。由于妊娠期甲減相對(duì)較少見(jiàn)，癥狀常不典型，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。 (2)片面強(qiáng)調(diào)某一體征或者癥狀，整體護(hù)理不深入，忽略了對(duì)病史的全面收集和綜合分析。(3)臨床表現(xiàn)隱匿,常被疑為妊娠后正常反應(yīng)，故臨床上常難以發(fā)現(xiàn)。如甲減累及心臟時(shí)，心功能測(cè)定基本正常,無(wú)嚴(yán)重心衰表現(xiàn)；單純甲減心絞痛少見(jiàn)，因心輸出量減少的同時(shí),心肌耗氧量也減少。

3 護(hù)理

3.1 深入開(kāi)展整體護(hù)理 注意對(duì)病史的全面收集和綜合分析；細(xì)心觀察，注意病人的表現(xiàn)有無(wú)甲減癥狀；明晰有無(wú)漏診、誤診的可能；相關(guān)癥狀治療效果不明顯時(shí)，提醒醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺功能檢查，盡早明確診斷。定期開(kāi)展知識(shí)講座，介紹妊娠并甲減的癥狀和體征、危害、治療措施和相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，從而主動(dòng)配合治療，提高療效［1］。

3.2 常規(guī)護(hù)理 對(duì)癥處理，如保暖、吸氧、注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)尤其是蛋白的攝入，適當(dāng)限制脂肪和膽固醇類飲食，增加高纖維飲食以防便秘，預(yù)防感染等；嚴(yán)密觀察病情變化及治療反應(yīng)；如確診為甲減性心臟病后，需臥床休息，待心肌酶譜接近正常，一般情況好轉(zhuǎn)后方可活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以病人無(wú)不適為度，循序漸進(jìn)，隨著甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。

3.3 心理護(hù)理 多數(shù)孕婦及家屬對(duì)孕期患病都有極大的焦慮。耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)病史，引導(dǎo)患者傾吐內(nèi)心的苦悶、煩惱和軀體的不適，掌握患者心理動(dòng)態(tài)、社會(huì)環(huán)境和病情動(dòng)態(tài)。要向患者及家屬介紹妊娠并甲減的發(fā)病機(jī)制,明確甲狀腺素替代治療是根本措施及終身替代治療的良好效果,使患者消除悲觀情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心,愉快地接受治療。

3.4 用藥護(hù)理 如診斷明確，則應(yīng)及時(shí)行甲狀腺素替代治療，補(bǔ)足甲狀腺素后再妊娠為宜。先從小劑量開(kāi)始，服藥3～4周后復(fù)查甲狀腺功能，再調(diào)整劑量。TSH<2.5 mU/L時(shí)，可準(zhǔn)備妊娠，但藥物需連續(xù)服用［2］。如缺碘地區(qū)囑病人可食用碘化鹽、碘化食品和含碘高的食物如紫菜、海帶等海產(chǎn)品。應(yīng)確保妊娠前及妊娠早期甲功正常。服用甲狀腺片時(shí)應(yīng)與鐵劑、鈣劑和維生素等至少分開(kāi)2 h以上服用，以防它們形成化合物，影響吸收。

3.5 孕期監(jiān)測(cè) 孕期每1～1.5個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)激素水平，調(diào)整藥物劑量。囑患者每天定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏和胎動(dòng)計(jì)數(shù)，注意是否有乏力、困倦或心慌、多汗等癥狀，若有及時(shí)復(fù)查甲功調(diào)整用藥。定期到醫(yī)院監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況是否與妊娠月份相符，于孕晚期更要加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)防止胎兒窘迫的發(fā)生。若有異常情況，盡早住院治療。貧血是甲減常見(jiàn)合并癥，發(fā)病率可達(dá)31%，多數(shù)為缺鐵性貧血。孕期注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白, 必要時(shí)給予抗貧血藥物治療,以提高孕婦對(duì)產(chǎn)時(shí)失血的耐受能力, 減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后貧血的幾率［3］。

3.6 圍產(chǎn)期護(hù)理

3.6.1 分娩護(hù)理 若整個(gè)孕期甲狀腺功能能很好地維持,則分娩發(fā)動(dòng)后一般無(wú)需特別處理。如果甲狀腺功能未能維持正常，則在分娩發(fā)動(dòng)后注意加強(qiáng)支持治療，給予產(chǎn)婦氧氣吸入，鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)補(bǔ)充液體量，行胎心監(jiān)護(hù)。臨產(chǎn)時(shí)，宮口開(kāi)全后指導(dǎo)用力。甲減產(chǎn)婦多有腹直肌力量不足，常無(wú)力屏氣向下用力，不能很好增加腹壓，因此第二產(chǎn)程盡量縮短，必要時(shí)應(yīng)用器械助產(chǎn)［4］。并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。胎兒娩出后注意產(chǎn)后出血的發(fā)生,給予宮縮劑。并給予抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)后即刻留臍血,測(cè)甲狀腺功能。

3.6.2 分娩方式選擇 如果在妊娠期甲減沒(méi)得到良好的控制，一般不建議繼續(xù)妊娠，因?yàn)榉置鋾r(shí)可能并發(fā)粘液性水腫昏迷危及母兒生命，即使正常分娩出胎兒， 其健康狀況可能較差，并發(fā)呆小癥及其它并發(fā)癥的機(jī)率大。分娩方式選擇,基本上與正常孕婦一樣,有剖宮產(chǎn)指征給予剖宮產(chǎn),余行正常陰道分娩。甲減孕婦常易發(fā)生過(guò)期妊娠，40周后進(jìn)行引產(chǎn)。

3.6.3 產(chǎn)后護(hù)理 產(chǎn)后定時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充甲狀腺激素，防止過(guò)量或不足。產(chǎn)婦服用的甲狀腺素藥物基本不能通過(guò)乳汁,所以服藥的母親不影響哺乳。而對(duì)嬰兒產(chǎn)后及時(shí)行新生兒篩查，現(xiàn)在大多采用濾紙干血斑標(biāo)本，于嬰兒生后3～5 d內(nèi)足跟部采血，檢測(cè)TSH，如為可疑病例，立即行靜脈血測(cè)TSH及其它檢查以確定診斷并需對(duì)患兒隨時(shí)觀察, 及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺激素。

4 討論

自身免疫性甲狀腺炎是引起甲減的主要原因。近年來(lái)，甲亢放射性碘治療以其治療簡(jiǎn)單、治愈率高、安全、并發(fā)癥少逐漸被人們接受，初始治療年齡逐漸放寬，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生甲減的可能性增大。本病早期常以亞臨床形式存在，缺乏特異臨床表現(xiàn)。妊娠作為一個(gè)負(fù)荷因素,可使疾病由亞臨床形式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床形式。

甲減與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，即使最輕微的甲減在妊娠期也會(huì)造成流產(chǎn)和胎兒死亡增加；孕早期出現(xiàn)甲減，新生兒出生后智商低；妊娠期甲減影響后代的認(rèn)知力發(fā)展［5］。亞甲減作為組織水平的甲狀腺功能低下,可以從多方面增加血液粘稠度,損害心臟的收縮舒張功能,影響孕婦的血流速度、血管阻力及粘稠度,而又間接引起胎兒臍血流變化［6］。先天性甲狀腺功能低下的患兒，其腦部損傷至少有一部分是在宮內(nèi)造成的，不能通過(guò)早期的治療得以預(yù)防。而妊娠早期治療對(duì)降低胎兒并發(fā)癥最為重要。

因此，妊娠合并甲減應(yīng)引起護(hù)理人員的足夠重視。配合醫(yī)生，對(duì)高危人群做妊娠前的篩查。提倡妊娠期，特別是妊娠早期常規(guī)檢查T(mén)SH等指標(biāo),做到早期診斷。對(duì)甲減患者進(jìn)行有效的孕前宣教和孕期護(hù)理及治療，對(duì)保護(hù)母兒健康和提高后代智力水平具有十分重要的意義。

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（收稿日期：2009-03-11）