馬建玲　尹燕芝

2005年1月~2008年8月，我院采用CT定位，YL~I型一次性顱內(nèi)穿刺吸取顱內(nèi)血腫，酌情注入尿激酶并抽吸治療高血壓腦出血130例，經(jīng)醫(yī)護(hù)密切配合，精心護(hù)理療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組130例，男88例，女42例，35~78歲，平均57.5歲，發(fā)生丘腦出血破入腦室8例，基底節(jié)區(qū)出血93例，腦葉出血29例。血腫<30 ml 6例，30~60 ml 94例，60~90 ml 25例，>90 ml 5例。入院昏迷62例，昏睡22例，嗜睡10例，神志清醒36例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 h~6 d，碎吸量22~70 ml，血腫排空率67%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者及家屬對(duì)手術(shù)不了解，顧慮重重，故在術(shù)前需做好清醒患者及家屬的心理疏導(dǎo)，向他們介紹典型病例，交待術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)，使他們了解治療的安全性及效果，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)和護(hù)理。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 備皮，查出凝血時(shí)間，完善各種輔助檢查，備好無(wú)菌穿刺包、引流管、膠布、消毒及麻醉用品、尿激酶、生理鹽水、固定架等。

2.2術(shù)中護(hù)理 根據(jù)出血部位擺好體位，保證刺穿部位在上方，固定患者頭部，術(shù)者穿刺顱骨板后迅速置入引流管，穿刺成功后，配合抽吸血腫，反復(fù)沖洗，沖洗完畢接引流袋，并用無(wú)菌紗布包裹穿刺針用膠布固定，術(shù)中密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1引流管的護(hù)理引流管護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確把握引流管最高點(diǎn)的位置，確保有效引流，這對(duì)保證手術(shù)成功起決定性的作用。根據(jù)患者頭部CT血腫與病灶側(cè)腦室的關(guān)系，確定引流管的高度。血腫與側(cè)腦室相對(duì)獨(dú)立存在，腦室內(nèi)無(wú)積血者低位引流，即將引流管自然放置在床頭，低于血腫部位引流；腦室內(nèi)有積血和側(cè)腦室被血腫壓迫閉合而未能顯示者將引流管最高點(diǎn)固定在距離患者臥位后中線80~180 mm的高度引流［1］。如果患者需攜帶引流管復(fù)查CT時(shí)，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉，以防低顱壓發(fā)生。引流過(guò)程中要準(zhǔn)確記錄引流液的顏色及性狀，觀察引流管有無(wú)堵塞、氣泡，沖洗及注入尿激酶后關(guān)閉2 h再開(kāi)放引流，一般3~5 d血腫干凈，置管時(shí)間不超過(guò)7 d。

2.3.2切口護(hù)理觀察包扎紗布有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換敷料，拔管后局部加壓包扎，必要時(shí)可縫扎1針，部分患者切口周圍因腦脊液外漏而腫脹，一般3~7 d可自行吸收。

2.3.3病情觀察（1）意識(shí)：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)變化可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸?？赏ㄟ^(guò)針刺、壓迫眶上神經(jīng)，觀察患者對(duì)疼痛的防御反應(yīng)，檢查吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射等了解意識(shí)障礙程度。（2）瞳孔：繼發(fā)性一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射消失，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝；雙側(cè)瞳孔縮小為橋腦損傷；雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變、患者深昏迷、高熱，提示腦干的中腦段損傷；雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔散大固定，提示有顱內(nèi)壓增高，腦疝形成；雙側(cè)瞳孔極度散大，對(duì)光反射消失，伴生命體征改變，提示病情危重。（3）生命體征：應(yīng)每0.5~1 h監(jiān)測(cè)生命體征一次，若呼吸深且氣促提示急性顱內(nèi)壓增高；呼吸深慢提示枕骨大孔疝；腦干受壓，呼吸急促考慮出現(xiàn)肺水腫；血壓升高、脈搏減緩提示急性顱內(nèi)壓增高；血壓下降、脈搏增快應(yīng)考慮低血容量性休克；血壓升高、脈搏增快與發(fā)熱、感染有關(guān)。（4）肢體活動(dòng)情況：一般肢體運(yùn)動(dòng)障礙，如有少動(dòng)、無(wú)力、肌張力增強(qiáng)或減弱，腱反射減弱或亢進(jìn)，一側(cè)腹壁反射消失，提示大腦半球血腫壓迫，小腦幕裂孔疝。

3 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

3.1 肺部感染 加強(qiáng)呼吸道管理及肺功能監(jiān)測(cè)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈氧分壓變化，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，需定時(shí)翻身拍背，予以霧化吸入稀釋痰液，必要時(shí)吸痰，昏迷及痰液粘稠無(wú)力咳出者，及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染。

3.2 應(yīng)激性潰瘍出血 因顱內(nèi)壓增高致迷走神經(jīng)興奮性增高，胃酸分泌增多，加上應(yīng)激及糖皮質(zhì)激素的作用，容易發(fā)生消化道出血［2］。術(shù)后6 h進(jìn)流食，不能經(jīng)口進(jìn)食或昏迷者術(shù)后第2天可給予鼻飼流質(zhì)食物，同時(shí)應(yīng)用抗酸藥物，注意血壓脈搏變化，若患者煩躁呃逆、心率快、血壓低等提示有消化道出血的可能，密切觀察記錄嘔吐物的性質(zhì)、大便的顏色和量。留置胃管者，觀察胃內(nèi)容物的顏色，若抽出血性或咖啡色液體或出現(xiàn)腹脹、柏油樣便、血便，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)胃管給予去甲腎上腺素冰鹽水洗胃，靜脈給洛賽克及垂體后葉素等止血藥，嚴(yán)重者及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸新鮮血液。出血停止后可適當(dāng)鼻飼鮮牛奶、米湯或豆汁等保護(hù)胃黏膜的食物。

3.3 泌尿系感染 患者多留置尿管，需保持尿管通暢，尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合防止尿液倒流，每日更換引流袋并用碘伏消毒尿道口周圍，保持會(huì)陰清潔，觀察尿液顏色、性狀，記錄24 h尿量。若發(fā)現(xiàn)尿液改變，體溫升高，應(yīng)留取尿樣本送檢，選擇合適抗生素或膀胱沖洗液。

3.4 褥瘡 由于患者多存在程度不同的意識(shí)障礙和癱瘓，術(shù)后每2~3 h軸式滾動(dòng)翻身一次，保持肢體功能位，翻身動(dòng)作要輕，避免擦傷皮膚，保持床鋪平整清潔，經(jīng)常按摩受壓部位，必要時(shí)使用氣墊床，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫或水泡，應(yīng)及時(shí)給予局部理療。

3.5 顱內(nèi)感染 此手術(shù)雖然具有安全，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但由于反復(fù)沖洗，液化引流等特點(diǎn)，有顱內(nèi)感染的可能，因此要嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持切口清潔，每日更換敷料及引流袋，防止逆行感染。更換時(shí)需先夾緊引流管以防空氣進(jìn)入顱內(nèi)形成氣顱［3］。如果患者高熱和有顱壓增高的癥狀，在排除中樞性高熱和再出血后，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染的可能。

參考文獻(xiàn)：

［1］成慧琴，王環(huán)宇. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后潛在并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理31例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（3上）：11.

［2］魏桂萍. 顱腦損傷的觀察及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2001，7（9）：664.

［3］馬連蘭，杜黎明. 高血壓腦出血清除術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11（9B）：1291-1292.

（收稿日期：2009-02-21）