錢國祥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，因術(shù)中二氧化碳（Co₂）氣腹對呼吸、循環(huán)等生理功能影響較大，重者可發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積。臨床上多建議采用氣管插管全麻，而對單純硬膜外麻醉下完成手術(shù)多有顧慮。我院對200例ASAⅠ級～Ⅱ級、年齡65歲以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切

除術(shù)，取得了滿意效果，術(shù)后無1例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共200例，男89例，女111例，年齡28歲～65歲。體重45～85 kg，術(shù)前心肺功能正常，ASA病情分級Ⅰ～Ⅱ級，全組平均手術(shù)時間（58±15） min，最長120 min，最短25 min。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室建立靜脈通道后，經(jīng)T8～T9或T9～T10行硬腔外腔穿刺，向上置管3.0～4.5 cm，回吸無血、無腦脊液后注入麻醉試驗量2%利多卡因，觀察病人無異常反應(yīng)，無腰麻征象后注入麻醉量0.25%鹽酸丁卡因和1％利多卡因混合液8～12 ml，麻醉平面上界控制在T3～T5，下界為T12～L2，氣腹前5～10 min視病人情況經(jīng)靜脈注入杜氟合劑（杜冷丁50~70 mg、氟哌啶醇5 mg），待病人入睡后，部分未入睡者可適量追加氯胺酮。開始建立氣腹，充氣速度為1～3 L/min，氣腹壓力維持在11～14 mm Hg，所有病人均常規(guī)鼻塞或面罩吸氧且氧流量在2～5 L/min，術(shù)中病人有躁動時經(jīng)靜脈追加杜冷丁15～25 mg，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測SBP、DBP、MBP、SPo₂、ECG、HR等，當(dāng)SBP低于80 mm Hg或血壓較基礎(chǔ)值降低超過30%時靜注麻黃素處理，當(dāng)HR低于60次/min時靜注阿托品處理，SPo₂低于95%時加大氧流量，并做相應(yīng)處理如托下頜以暢通呼吸道，必要時順病人呼吸作間斷輔助呼吸等，術(shù)畢腹腔充分排氣減壓，待病人完全清醒，生命體征平穩(wěn)后送回病房。

2 結(jié)果

全組病人術(shù)中麻醉效果滿意，肌松良好，安靜無躁動。其中67例血壓下降超過正常范圍，給予麻黃素治療后恢復(fù)正常；42例術(shù)中心率低于60次/min給予阿托品治療后恢復(fù)正常；無其它重要并發(fā)癥。住院時間3～5 d，全部痊愈出院。

3 討論

對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的麻醉，多數(shù)學(xué)者推薦氣管內(nèi)插管全麻，主要目的在于控制呼吸，減輕手術(shù)操作對呼吸的影響，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)需在Co₂氣腹下完成，它對人體的生理功能尤其是對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯的影響，從而增加了病人的風(fēng)險及麻醉和麻醉管理上的難度。如氣腹后，腹內(nèi)壓升高促使膈肌上抬而致總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸無效腔量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降。此外，Co₂經(jīng)腹腔吸收入血，也可使PaCo₂升高，導(dǎo)致高碳酸血癥［1］。在充分供氧的情況下常人對高 Co₂血癥可有一定的耐受性，可容許中度升高（PaCo₂<10.6 Kpa）可無嚴(yán)重后果［2］。硬膜外麻醉下血管擴(kuò)張心率偏慢可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗，另外輕度高碳酸血癥及硬麻后心交感神經(jīng)阻滯（T1~T5），可有不依賴于心肌氧耗增加冠脈血流，使冠狀竇的氧分壓增高，心排出量增加［3］，硬膜外麻醉阻滯T4～T12脊神經(jīng)阻斷了手術(shù)區(qū)域大多數(shù)的交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，同時硬膜外阻治使疼痛主要傳入途徑被阻斷，大大減弱了疼痛刺激的傳入量［4］。而單純?nèi)閮H能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能阻斷手術(shù)區(qū)域刺激所引起腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素分泌，應(yīng)激反應(yīng)較明顯。

本文通過200例ASAⅠ級～Ⅱ級，年齡65歲以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，實踐證明是安全可行的，我們有如下體會：（1）采用硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉效果必須肯定，良好的肌松是Co₂氣腹和手術(shù)獲得滿意空間的必備條件。（2）術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測、控制各項生命體征在正常范圍，常規(guī)鼻塞或面罩給氧且流量偏大，使SPo₂維持在95％以上。（3）氣腹前5～10 min經(jīng)靜脈輸液器小壺緩慢滴入杜氟合劑使病人處于安靜睡眠狀態(tài)，以避免氣腹刺激使病人產(chǎn)生明顯不適，避免使用芬太尼作輔助藥，因芬太尼可能引起胸壁、腹壁肌肉僵硬影響建立氣腹和進(jìn)一步影響病人通氣。（4）麻醉前補充血容量，緩慢充氣（1.0~1.5 L/min），腹壓控制在2.0 kPa以下（資料表明腹壓＜2.0 kPa，對Co₂無明顯影響，＞5.3 kPa下腔靜脈明顯受壓［5］）。（5）及時應(yīng)用阿托品解除迷走神經(jīng)張力過高，必要時應(yīng)用麻黃堿糾正低血壓，術(shù)中患者的循環(huán)功能都能得到較好的維持。（6）術(shù)中術(shù)后要密切注意病人腹壁、腋下及頸部等有無皮下氣腫等并發(fā)癥并及時處理。

綜上所述，硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相對于氣管內(nèi)插管全麻其操作和管理較為簡單，避免了全麻后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺炎、肺不張、咽喉部疼痛不適等，同時蘇醒期無疼痛，在蘇醒時間和蘇醒質(zhì)量方面，優(yōu)于全麻患者，留置硬膜外導(dǎo)管亦為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了方便，尤其適用于基層醫(yī)院，但對ASAⅡ級以上、年齡65歲以上，尤其合并心、肺疾病患者，為安全起見仍以選擇氣管內(nèi)插管全麻為妥。

參考文獻(xiàn)：

［1］余增貴，王麗冰，林水雄，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉體會［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1997，13（3）：170.

［2］劉峻杰，趙峻.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1215-1216.

［3］孫進(jìn)良，宗酉明.容許性高Co₂血癥的臨床應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1998，19（3）：176.

［4］王振華. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22（4）：922-923.

［5］魏光明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動力學(xué)及監(jiān)測［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996，17（2）:105.

（收稿日期：2009-03-11）