董敏杰

前不久，國務院正式公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》?！兑庖姟窂娀诨踞t(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，明確了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。

作為這一原則的具體體現(xiàn)，各級政府將在3年內(nèi)增加8500億元的醫(yī)療投入。這8500億能起到什么作用呢？要回答這一問題，需要從我國公共衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀入手。

■ 公共衛(wèi)生投入的不足

近年來，隨著經(jīng)濟水平的快速提高，我國的衛(wèi)生總費用不斷增加， 2006年比2000年增加了一倍多，年均增長達到13.6%。

但是，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍較落后。一方面，人民群眾所享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平較低，我國衛(wèi)生支出占GDP的比重不僅低于世界平均水平，而且低于多數(shù)與我國人均收入水平接近的國家（見圖1）。另一方面，人民群眾的醫(yī)療負擔較重，個人支出是衛(wèi)生費用支出的主要來源。在全部衛(wèi)生費用中，盡管政府預算支出的比重從15.5%提高到18.1%，社會支出的比重從25.5%提高到32.6%，但個人支出的比重仍保持在50%左右（見圖2）。

從國際比較來看，無論是公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重，還是公共衛(wèi)生支出占GDP比重，我國都不僅遠低于高、中等收入國家與世界平均水平，而且低于中等偏下收入國家，僅略高于低收入國家（見圖3）。

■ 種種矛盾的現(xiàn)象

目前，我國的醫(yī)療領域不僅存在諸多問題，而且還有一些看似矛盾的現(xiàn)象。醫(yī)生與患者雙方各有委屈。患者認為醫(yī)生故意開高價藥、接收紅包甚至道德敗壞；醫(yī)生則認為自己工作辛苦、收入太低而患者又不理解。醫(yī)生內(nèi)部，收入差距懸殊。一方面是少數(shù)醫(yī)生收入高得出奇，另一方面是大多數(shù)醫(yī)生收入很少，乃至于“高級醫(yī)生的加班費最多只有10塊錢”、“腦外科不如剃光頭的”?；颊邇?nèi)部，醫(yī)療服務消費很不公平，一方面是高收入者的“小病進大醫(yī)院”，另一方面是低收入者的“有病不醫(yī)”。

從公共衛(wèi)生投入不足角度出發(fā)，或許有助于我們理解上述現(xiàn)象。眾所周知，醫(yī)生這個職業(yè)的投入成本很高，“從踏入醫(yī)學院起，至少要經(jīng)過10年苦讀，才有能力獨立地解決問題”。這意味著，醫(yī)生這個行業(yè)的收入水平應該比較高，只有在醫(yī)生的報酬較高時，才會有足夠多的人愿意成為醫(yī)生。如果收入低于應得收入，人們就不愿意選擇醫(yī)生這一職業(yè)，導致醫(yī)生數(shù)量降低，難以滿足社會需要。在我國目前的醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占據(jù)主體地位，醫(yī)生的收入標準由政府制定。由于政府投入不足，醫(yī)生的收入標準較低，與醫(yī)生的應得收入之間存在著一定差距。若要使醫(yī)生的數(shù)量能達到滿足社會需要的程度，這部分收入差距就只能通過其他“創(chuàng)收”方式彌補?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”等制度正是彌補收入差距的公開途徑，而“收紅包”、“藥品回扣”等則是彌補收入差距的隱性手段。

對整個社會而言，最佳的狀態(tài)是，醫(yī)生的“創(chuàng)收”收入剛好能夠彌補收入差距，從而使實際收入達到應得收入水平。然而，收入差距并無統(tǒng)一的衡量標準，在很大程度上取決于醫(yī)生的主觀判斷。一方面，有些醫(yī)德高尚的醫(yī)生認為這種收入差距較小甚至不存在，他們的“創(chuàng)收”收入較低，實際收入就低于應得收入；另一方面，在有權(quán)力“創(chuàng)收”的情況下，部分醫(yī)生即便是知道真實的收入差距，也有很大的激勵去謀取更多的“創(chuàng)收”收入，將“創(chuàng)收”變?yōu)椤俺铡?，從而使自己的實際收入超過應得收入。在后一種情況下，故意開高價藥、收紅包等現(xiàn)象就非常嚴重。但是，由于無法了解醫(yī)生的應得收入信息，政府很難確定醫(yī)生的行為是否屬于“超收”行為，更無法對“超收”行為進行有效的規(guī)范管理，這正是“大處方”、“收紅包”和“藥品回扣”等現(xiàn)象屢禁不止的原因所在。

簡而言之，在醫(yī)生收入標準由政府制定的情況下，較低的公共衛(wèi)生投入實際上“賦予”了醫(yī)生“創(chuàng)收”的權(quán)力，而部分醫(yī)生有動力將“創(chuàng)收”變?yōu)椤俺铡?。政府由于無法確定“超收”行為的標準，難以對此進行有效管理，導致了前面提到的種種看似矛盾的現(xiàn)象。首先，“超收”的醫(yī)生收入高于應得收入，而“創(chuàng)收”少的醫(yī)生實際收入低于應得收入，醫(yī)生之間的收入差距由此拉大。其次，同政府一樣，患者也無法掌握每位醫(yī)生的應得收入信息，難以分辨出是哪些醫(yī)生“超收”了，便根據(jù)自己的主觀感覺認為整個醫(yī)生行業(yè)“道德缺失”。對于那些實際收入較低的醫(yī)生而言，這顯然是不公平的，“委屈”自然難免，甚至“不愿讓自己的孩子成為醫(yī)生”，同時醫(yī)患矛盾日益加劇。最后，醫(yī)生“超收”導致醫(yī)療服務價格提高，一些高收入者認為價格高的醫(yī)療服務質(zhì)量也高，于是“小病進大醫(yī)院”，而對數(shù)量更多的低收入者而言，醫(yī)療服務價格過高只能導致“有病不醫(yī)”。

■ 8500億可能產(chǎn)生的影響

在政府制定醫(yī)生收入標準的情況下，要減少醫(yī)生的“超收”行為，政府必須增加投入，提高醫(yī)生待遇。但是，正如上文提到的，由于信息的不對稱，政府難以確定醫(yī)生的合理收入標準，因此無法從根本上杜絕“超收”行為。在這種情況下，放松對醫(yī)生收入標準的限制程度，提高醫(yī)療服務提供領域的競爭程度，通過市場競爭來“發(fā)現(xiàn)”醫(yī)生的收入水平，在此基礎上對部分醫(yī)生的不良行為進行管理，或許是更為有效的方法。同時，對于市場競爭可能會導致的醫(yī)療服務價格上升，應加大政府投入，完善醫(yī)療保障體系，減輕群眾醫(yī)療負擔。對醫(yī)療領域而言，最佳的狀態(tài)或許是，在服務提供領域提高“市場化”程度，在服務需求領域增加“公益性”。

因此，在很大程度上，8500億的作用大小將取決于與之配套的政策措施。在新醫(yī)改方案提到的五項近期重點任務中，其中一項是推進公立醫(yī)院試點改革工作，實現(xiàn)公立醫(yī)院的政事分開、管辦分開，形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵民營資本開辦非營利性醫(yī)院。如果這一目標能順利實現(xiàn)，醫(yī)療服務提供領域的“市場化”程度將明顯提高。同時，根據(jù)有關部門的解釋，8500億中有2/3用于需求方，這無疑會提高需求領域的“公益性”。在這種情況下，8500億投入將在我國的醫(yī)療體制改革過程中發(fā)揮十分重要的作用。