操緒江

【摘要】醫(yī)院要改變?nèi)谫Y困難的處境,體制改革必然是最根本的途徑。對醫(yī)院現(xiàn)有體制改革的必要性進(jìn)行了分析,并在此基礎(chǔ)上指出了公立醫(yī)院體制改革的方向及意義,同時(shí)對醫(yī)院在醫(yī)療體制改革之后的融資模式進(jìn)行了闡述并給出了相應(yīng)的政策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 體制改革 融資模式

一、引言

隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善,醫(yī)院競爭日趨激烈,人民群眾對醫(yī)療需求也日益提高,大量民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛涌現(xiàn),使國有醫(yī)院面臨前所未有的沖擊和機(jī)遇。如何適應(yīng)衛(wèi)生改革新形勢的需要,進(jìn)行醫(yī)院投融資及資本運(yùn)作的改革以推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展,已成為各醫(yī)院管理者十分關(guān)心的問題。目前,影響國有醫(yī)院快速健康發(fā)展的主要原因在于體制改革滯后,而醫(yī)院體制改革的難點(diǎn)在于產(chǎn)權(quán)管理主體的確定。加快公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革可以明晰產(chǎn)權(quán),優(yōu)化醫(yī)療資源配置,更有效的改革醫(yī)療管理體制,為拓寬醫(yī)院融資渠道提供根本上的支持。

二、公立醫(yī)院體制改革方向

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的一個(gè)主要目標(biāo)就是提高醫(yī)院的運(yùn)作效率,這其中就包括融資效率。我國對醫(yī)院實(shí)行分類管理,即營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院。如果參照國外的成功經(jīng)驗(yàn),更合理的是分為三類進(jìn)行管理,即公立醫(yī)院、非政府所有的非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度可以分為兩個(gè)層面的改革,一是總體層面,二是個(gè)體層面。總體層面的改革,也就是對醫(yī)院所有權(quán)的改革,會(huì)重新規(guī)劃分配社會(huì)的醫(yī)療資源,調(diào)整不同性質(zhì)醫(yī)院在醫(yī)療市場中的比例。我國公立醫(yī)院數(shù)量眾多,政府難以同時(shí)給予如此多的公立醫(yī)院以足夠的財(cái)政支持,勢必會(huì)出現(xiàn)“僧多粥少”的情況,而公立醫(yī)院與其他性質(zhì)的醫(yī)院相比,存在著融資渠道較窄和方式不夠靈活的劣勢。要維持醫(yī)院的生存和發(fā)展需要,有必要對部分公立醫(yī)院的所有權(quán)做出調(diào)整。在對公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度進(jìn)行改革時(shí),就不能簡單地采取出售的方式,在將競爭引入醫(yī)療服務(wù)市場的同時(shí),還要保證公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位和非營利醫(yī)院的主體地位。具體分為三種情況。

一是對于那些有優(yōu)勢的公立醫(yī)院,應(yīng)該保持其公立的性質(zhì),以保證公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位。二是對于優(yōu)而無勢的公立醫(yī)院,即擁有良好的技術(shù)條件,設(shè)備和人員,但規(guī)模不大、對本地醫(yī)療市場的控制力和影響力不強(qiáng)的醫(yī)院,可以采取橫向、縱向整合或民資、外資參股的方式,以擴(kuò)大規(guī)模、增強(qiáng)競爭優(yōu)勢。具體來說,就是強(qiáng)弱聯(lián)合或綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的聯(lián)合。在正確評估雙方醫(yī)療資源特別是弱勢一方的資本和整合后的市場前景的基礎(chǔ)上,這種整合方式能有效的實(shí)現(xiàn)雙贏的結(jié)果。三是對于處于劣勢的公立醫(yī)院,由于政府已無力經(jīng)營這些醫(yī)院,為了盤活國有資產(chǎn),更有效地利用社會(huì)醫(yī)療資源,可以采取將這些醫(yī)院競價(jià)出售,或讓民資和外資參股、控股而國有資產(chǎn)股份逐步退出的方式。雖然這些醫(yī)院改制后,大部分都會(huì)變?yōu)闋I利性醫(yī)院,公益性的色彩有所減弱,但是有資料表明,許多改制醫(yī)院的服務(wù)效率和運(yùn)營狀況都有大幅度改善,較改制前會(huì)產(chǎn)生更大的社會(huì)效益。

三、體制改革后的融資模式

融資是企業(yè)資本運(yùn)動(dòng)的起點(diǎn),也是企業(yè)收益分配賴以遵循的基礎(chǔ)。足夠的資本規(guī)模,可以保證醫(yī)院投資的需要,合理的資本結(jié)構(gòu),可以降低和規(guī)避融資風(fēng)險(xiǎn),融資方式的妥善搭配,可以降低資本成本。因此,融資活動(dòng)決定和影響醫(yī)院整個(gè)資本運(yùn)動(dòng)的始終。融資機(jī)制的形成,直接決定和影響醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)以及醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

現(xiàn)代公司融資理論認(rèn)為,融資機(jī)制的形成,表面上是融資形式的選擇,實(shí)際上是醫(yī)院合理確定融資結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最大化的過程。所有這些,都是由融資工具本身的特征、融資成本和融資風(fēng)險(xiǎn)決定的。融資方式的選擇,是醫(yī)院融資機(jī)制的重要內(nèi)容。融資方式多種多樣,按照不同標(biāo)準(zhǔn),可以劃分為內(nèi)源融資和外源融資、直接融資和間接融資、股票融資和債券融資等。

醫(yī)院的融資是一個(gè)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展由內(nèi)源融資到外源融資再到內(nèi)源融資的交替變遷的過程。一個(gè)新的醫(yī)院建立后,主要依靠內(nèi)源融資。當(dāng)醫(yī)院得以生存并發(fā)展到一定水平時(shí),利用外源融資可以擴(kuò)大規(guī)模,提高競能力。當(dāng)醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模達(dá)到一定程度時(shí),醫(yī)院往往會(huì)從融資成本的比較中選擇一種更高層次的內(nèi)源融資方式。實(shí)際上,就內(nèi)源融資和外源融資關(guān)系來說,內(nèi)源融資是最基本的融資方式,沒有內(nèi)源融資,也就無法進(jìn)行外源融資。內(nèi)源融資可獲得權(quán)益資本,醫(yī)院之所以可以外源融資,首先取決于醫(yī)院內(nèi)源融資的規(guī)模和比重。內(nèi)源融資規(guī)模大,才能吸引更多的投資者投資,同樣也才能獲得借入資本。從融資原理分析,醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營,首先是醫(yī)院自有資本實(shí)力的體現(xiàn),自有資本為醫(yī)院負(fù)債融資提供了信譽(yù)保證。而且經(jīng)濟(jì)效益好的醫(yī)院,投資回報(bào)率高,股東收益好,更應(yīng)注重內(nèi)源融資。與發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)國家不同的是,目前我國醫(yī)院主要依賴于外源融資而內(nèi)源融資比例很低,一是以往的舊體制決定了醫(yī)院對銀行貸款的依賴性;二是醫(yī)院缺乏自我積累的動(dòng)力和約束力。

直接融資和間接融資方式的選擇,是外源融資決策面臨的一個(gè)主要問題。我國改革開放以前,醫(yī)院只允許間接融資,而否定直接融資。實(shí)際上,能否直接融資主要取決于國民收入分配制度和醫(yī)院制度改革。1952—1978年我國采取的是低收入分配加社會(huì)福利的政策。低收入集中分配的政策造成了積累主體單一化。直接融資是經(jīng)濟(jì)體制改革、國民經(jīng)濟(jì)分配結(jié)構(gòu)變化后才出現(xiàn)和可以利用的。直接融資和間接融資的選擇還與一個(gè)國家的資本市場發(fā)育和金融體制有密切關(guān)系。目前直接融資和間接融資究竟以誰為主,主要有兩種模式:一種是以英美為代表的以證券融資方式(直接融資)為主的模式;另一種是以日德為代表的以銀行融資方式(間接融資)為主的模式。由于英美是典型的自由主義市場經(jīng)濟(jì)國家,資本市場十分發(fā)達(dá),醫(yī)院行為完全是在市場引導(dǎo)下進(jìn)行。曾任美國金融學(xué)會(huì)會(huì)長的著名學(xué)者梅耶斯提出的優(yōu)序融資理論通過實(shí)證研究得出的結(jié)論是:醫(yī)院融資的選擇,應(yīng)先依靠內(nèi)源融資,然后才是外源融資。日德模式的特征是:間接融資為主,銀行在金融體系中居主導(dǎo)地位,產(chǎn)融結(jié)合,資本市場發(fā)展受到抑制。日本的銀企關(guān)系有著特定的制度安排,即主銀行制度,主銀行是指對于某醫(yī)院來說在資本籌措和運(yùn)用方面容量最大的銀行。德國實(shí)行主持銀行制度,特征與日本主銀行制度相似,其存在背景都是資本市場不發(fā)達(dá),產(chǎn)權(quán)制約較弱。

我國在長時(shí)期內(nèi)形成了醫(yī)院對財(cái)政的依附關(guān)系,盡管我國不可能達(dá)到美英那樣的直接融資比例,也很難確定最佳的融資比例,但提高直接融資比重是必然趨勢。發(fā)展股票、債券等直接融資形式,改善醫(yī)院融資結(jié)構(gòu),將是我國醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)方面的方向性選擇。

四、政策建議

我國應(yīng)加快政府職能的轉(zhuǎn)變,建立與醫(yī)院間的新型監(jiān)管關(guān)系,形成市場對資本結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)選擇機(jī)制。主要政策建議有以下幾方面。

1、逐步縮小政府投資領(lǐng)域和范圍,減少對醫(yī)院微觀活動(dòng)的行政性干預(yù)

對公立醫(yī)院而言,衛(wèi)生投融資改革在賦予其理應(yīng)得到的投資決策權(quán)的同時(shí),也需要醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的投資風(fēng)險(xiǎn),讓醫(yī)院真正根據(jù)市場情況進(jìn)行投資決策和運(yùn)作;對政府而言,衛(wèi)生投融資改革是要建立符合市場經(jīng)濟(jì)要求的衛(wèi)生投融資體制,促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)政資分開和管辦分離,減少對醫(yī)院微觀活動(dòng)的行政性干預(yù),逐步形成政府和社會(huì)共同參與的多元化辦醫(yī)格局,并提高政府衛(wèi)生投人的適宜性,促進(jìn)衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,政府要減少對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)特別是投資行為的直接干預(yù),推行法人投資責(zé)任制,為公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革創(chuàng)造條件。政府衛(wèi)生職能應(yīng)由微觀管理為主向宏觀管理為主轉(zhuǎn)變,充分體現(xiàn)政策調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會(huì)管理和公共服務(wù)等職能,綜合運(yùn)用規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)、行政和法律手段引導(dǎo)和管理市場,履行規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管、經(jīng)濟(jì)政策調(diào)控和信息發(fā)布、促進(jìn)多樣化和競爭等職能。政府要為組織和建立基本醫(yī)療保障制度而承擔(dān)籌資者角色,通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面和醫(yī)療救助人群,改善居民對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。國家衛(wèi)生財(cái)政投人方向準(zhǔn)確,將能大大改善衛(wèi)生源配置和使用效率,使政府投入有限資金承擔(dān)起本應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)職能。除醫(yī)療市場涉及公共利益的部分,仍應(yīng)由國家負(fù)責(zé)之外,其他領(lǐng)域可讓非國有資本進(jìn)人,當(dāng)民營資本和外資進(jìn)人醫(yī)療市場后,可以改變目前醫(yī)療資源相對集中的局面,打破現(xiàn)實(shí)的壟斷。當(dāng)更多的民營資本和外資進(jìn)入醫(yī)療市場后,國家的衛(wèi)生投人可從大多數(shù)人們所非必需的醫(yī)療市場中逐漸退出,更多地投向可以保證群眾的基本醫(yī)療服務(wù)中。諸如婦幼保健、血站、公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè),以及衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)基本醫(yī)療體系的建設(shè)和健康教育、計(jì)劃生育等方面。

2、完善衛(wèi)生投融資政策,加強(qiáng)對公立醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的監(jiān)管,維護(hù)醫(yī)療市場公平競爭的環(huán)境

政府應(yīng)創(chuàng)造有利于社會(huì)捐贈(zèng)衛(wèi)生事業(yè)的政策環(huán)境,如對捐贈(zèng)者減免稅收等,鼓勵(lì)社會(huì)對衛(wèi)生事業(yè)的捐贈(zèng)。為支持非營利性醫(yī)院的發(fā)展和鼓勵(lì)社會(huì)資本向非營利性醫(yī)院的投入,政府應(yīng)根據(jù)社會(huì)投資的地區(qū)或項(xiàng)目,對社會(huì)投資實(shí)行有差別的稅收優(yōu)惠政策;對吸收社會(huì)投資產(chǎn)生的新技術(shù)、新項(xiàng)目,給予一定的定價(jià)自主權(quán),以便非營利性醫(yī)院更好地參與市場競爭。政府要加強(qiáng)對國有非營利性醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)行為的監(jiān)管,監(jiān)督其是否真正非營利,是否承擔(dān)了其應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任,確保非營利性醫(yī)院提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí),以基本醫(yī)療服務(wù)為主,并將社會(huì)投資的經(jīng)濟(jì)回報(bào)率嚴(yán)格控制在一定的合理合法范圍之內(nèi),保證其收益主要用于醫(yī)院發(fā)展。政府要制定并盡快頒布非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)法律、法規(guī),使非營利性醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、設(shè)立、經(jīng)營管理、破產(chǎn)、清產(chǎn)核資、財(cái)務(wù)審計(jì)、資產(chǎn)評估等轉(zhuǎn)制過程中出現(xiàn)的問題有章可循。要制定協(xié)調(diào)政府衛(wèi)生、民政、工商、財(cái)政、稅務(wù)、社會(huì)保障等部門的相關(guān)政策,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的兼并重組,促進(jìn)營利、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。要完善社會(huì)保障體系,解決公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制過程中人員安置問題和轉(zhuǎn)制后人員流動(dòng)問題,減少轉(zhuǎn)制成本。要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,在符合市場經(jīng)濟(jì)原則和國際慣例的前提下,對進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)資本進(jìn)行宏觀調(diào)控,監(jiān)控服務(wù)價(jià)格、防止價(jià)格欺詐等不正當(dāng)?shù)母偁幮袨?。取締不符合質(zhì)量要求的衛(wèi)生服務(wù)提供者,維護(hù)醫(yī)療市場公平競爭的環(huán)境。

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(責(zé)任編輯:胡冬梅)