胡　雯

慢性腎臟病病例

患者，中年女性，45歲，教師。

主訴全身乏力，腰痛，雙下肢水腫2年余，加重并出現(xiàn)行走困難1個月余。

現(xiàn)病史2007年1月，患者感冒時出現(xiàn)全身乏力、腰痛、雙下肢水腫，伴咳嗽，自服中藥，未見癥狀好轉(zhuǎn)，后未予治療。1個多月前無明顯誘因走路困難，雙下肢水腫明顯加重，有沉重感。生化檢查示尿素12.56 mmol／L，肌酐385 u mol／L；血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.39×10¹²／L，血紅蛋白70 g/L。診斷為“急性腎功能損害”，治療后無明顯好轉(zhuǎn)，查生化示肌酐485.8 mmol／L，遂入院進(jìn)一步診治?；疾∫詠砭?、睡眠欠佳，食欲較差。

既往史高血壓病史4年，藥物治療血壓控制尚可。半年前行“膽囊切除術(shù)”，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

臨床診斷①慢性腎功能衰竭(CRF)，腎功能失代償期：②腎性貧血；③高血壓。

營養(yǎng)狀況評價

患者身高1.55 m，體重55 kg。此次發(fā)病近1個月來每日攝入主食100～150 g，肉類約50 g，蔬菜水果類300～400 g，未攝入牛奶、雞蛋及其制品。入院生化檢查示白蛋白3l.5 g／L，尿素22.25 umol／L，肌酐545.8mmol／L，膽固醇2.49 mmol／L。采用主觀綜合性營養(yǎng)評估(sGA)對其進(jìn)行營養(yǎng)評價，結(jié)果為輕度營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)治療原則

低蛋白飲食(LPD)低蛋白飲食可以減少尿中蛋白量，減輕腎臟的蛋白質(zhì)、氨基酸代謝負(fù)擔(dān)，延緩腎功能衰竭，推遲透析時間。

對于蛋白質(zhì)的攝入量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但目前采用較多的方法為根據(jù)腎小球率過濾來給予相應(yīng)的蛋白量：①腎功能不全代償期：可采用正常人飲食的蛋白質(zhì)推薦量，1 g／(kg·日)；②腎功能不全失代償期及腎衰竭期：低蛋白飲食(LPD)，蛋白質(zhì)0.5～0.6g／(kg·日)；③尿毒癥期；極低蛋白飲食(VLPD)，蛋白質(zhì)0.3～0.4g／(kg·日)。

在限制蛋白質(zhì)的情況下，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)>50％，主要為動物蛋白，其含必需氨基酸比例高，人體對其吸收利用率高于植物蛋白。

供給充足能量給予充足的能量是低蛋白飲食治療成功的重要條件。機(jī)體會通過增加碳水化合物、脂肪的分解，降低蛋白質(zhì)的降解來適應(yīng)低蛋白飲食，如果熱量不足，體內(nèi)脂肪、糖原、蛋白質(zhì)動員消耗，將會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，血漿白蛋白水平、尿蛋白、尿素氮都不能改善。CRF患者的熱量計(jì)算考慮其性別、年齡、體重指數(shù)(BIM)、疾病應(yīng)激程度、活動水平。一般25～40 kcal／(kg·日)，超重而活動量少的人能量較低，偏瘦而消耗量大的能量較高，利于維持正氮平衡。

電解質(zhì)由于腎臟的調(diào)節(jié)、重吸收、分泌代謝功能受損，CRF患者體內(nèi)的水電解質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)在鈉、鉀、鈣、磷上。為減輕水腫和高血壓癥狀，CRF患者鼓勵采用低鹽飲食，無水腫和高血壓患者可4～6 g／日，有水腫和高血壓患者要限制食鹽攝入，2～3 g／日。

必需氨基酸及a-酮酸的應(yīng)用a-酮酸不含氮，當(dāng)a-酮酸轉(zhuǎn)化成對應(yīng)的L-氨基酸時，利用了代謝產(chǎn)生的氮合成氨基酸，既節(jié)省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐，還可補(bǔ)充血液中的EAA，提高蛋白質(zhì)合成率，改善氮平衡，糾正營養(yǎng)不良。臨床上通過酮酸的轉(zhuǎn)化補(bǔ)充必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝，結(jié)合足夠熱量糾正營養(yǎng)不良，來改善尿毒癥癥狀，保護(hù)殘余腎功能。

足量維生素和微量元素維生素、礦物質(zhì)的主要來源仍然是通過攝食。蔬菜水果中含有豐富的維生素、植物纖維、果膠、微量元素等，每天應(yīng)保證至少400～500 g的攝入量。如果食物來源不足，可給予維生素、礦物質(zhì)制劑補(bǔ)充。