蔡　昱　柏　茗

摘要：整體、多元與和諧的醫(yī)學(xué)人文新視界包括：整體觀。把人看作為生物一心理—社會—精神之綜合存在的人：多元觀與和諧(自主)觀。醫(yī)療的本質(zhì)是屬人的，人文精神是醫(yī)療的最深層次的結(jié)構(gòu)，是醫(yī)療的精華與內(nèi)核。

關(guān)鍵詞：人文精神；后現(xiàn)代醫(yī)療模式；整體觀；多元觀；和諧(自主)觀

中圖分類號：B248.2文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1003-1502(2009)03-0085-05

伴隨科技理性的迅猛發(fā)展，作為人類戰(zhàn)勝疾病、延長壽命之仁術(shù)的醫(yī)療，越來越追求科技上的“高、精、尖”和生物意義的有效性。卻常常忽略其本應(yīng)珍有的人文價值。然而，醫(yī)療實為關(guān)乎人類生命這一基本權(quán)益和權(quán)利載體之質(zhì)量與存續(xù)，關(guān)照患者身體、心理、精神之康健與完滿，關(guān)涉?zhèn)€人、家庭、社會之幸福與和諧的大事。人文精神的缺少必將帶來醫(yī)患關(guān)系的緊張、人之尊嚴(yán)的貶損、人類精神的萎頓，甚至人類生存的危機。因此，我們急需一種新視界以給予醫(yī)療更有力的人文架構(gòu)與支撐。

一、醫(yī)學(xué)的人文精神

20世紀(jì)以降，進入現(xiàn)代化的醫(yī)療科技之迅猛發(fā)展無疑使其對人文精神的背離更為加速，產(chǎn)生了哲學(xué)層面上所謂的“見物不見人之異化”，即當(dāng)自然科學(xué)所倡導(dǎo)的研究方法與原則被盲目擴張到人類生活的方方面面卻又偏離了人文精神時，則會產(chǎn)生人之物化的危險傾向。它在醫(yī)療中主要表現(xiàn)在兩個方面：首先，在現(xiàn)代化的醫(yī)療中，病人已經(jīng)被抽去了其人格屬性，或是演化成檢查報告單上的數(shù)字或影像，或被看做多個部件協(xié)同作用的機器，而醫(yī)療的作用則是將損壞的部件整修甚至更換，使機器可以重新運轉(zhuǎn)。人體器官仿佛也可以隨意拆卸與組裝，甚至明碼標(biāo)價。一句話，病人面臨著失去人之主體性而被物化或客體化的風(fēng)險。其次，當(dāng)尖端科技(如器官移植技術(shù)、輔助生殖技術(shù)、基因技術(shù)等)介入自然之生命過程，其向我們呈現(xiàn)出炫彩與希望、困惑與陰殛、超越與欣喜、背棄與惶恐之共相。例如，器官移植技術(shù)在帶給瀕危病人生存曙光的同時，也帶來了可否用故意墮胎的方法增加可移植器官之?dāng)?shù)量的困惑和“牛頭、馬面”是否會闖入我們生活的擔(dān)憂；而基因改造和復(fù)制技術(shù)在使人類告別疾病成為可能的同時，也為我們籠罩了是否有一天會與克隆的自己謀面的恐慌。

于是，人們開始認(rèn)識到：醫(yī)療科技只有接受人文精神的拷問，才可以與人類的共同命運和福祉聯(lián)系在一起，否則，這種單純的科技進步就失落了人，沉落到與任何人無關(guān)的無底洞中；只有人文和倫理的回歸才是醫(yī)療生命主題的魂魄、精神與落腳點。

人文精神意指對人之所以為人的哲學(xué)本質(zhì)之自覺關(guān)注與自覺追求；是以人為本，對人類的命運、幸福與痛苦，對人的存在、價值與尊嚴(yán)的強烈關(guān)懷與承擔(dān)，以及對價值理想或終極理想的執(zhí)著追求的總和。它既是一種形而上的追求，也是一種形而下的思考。其本質(zhì)在于對自由的追求，體現(xiàn)對人的全面發(fā)展的終極關(guān)懷。其內(nèi)涵包括：人性、理性和超越性。

人文精神便是醫(yī)療的精神，是醫(yī)療一以貫之的價值內(nèi)涵。因為人是醫(yī)療的主體，是醫(yī)療產(chǎn)生與發(fā)展的根本依據(jù)；人的存在意義決定著醫(yī)療的價值與意義(即醫(yī)療的終極指向是人的存在與發(fā)展)，故醫(yī)療的價值尺度必為人文精神；醫(yī)療如果離開對人類生活意義的關(guān)照，則有可能成為社會發(fā)展的禍害。進一步地，醫(yī)療中的人文精神更加集中地體現(xiàn)為：尊重人之權(quán)利、護衛(wèi)人之尊嚴(yán)、保障生命人格的獨立性、自主性、自由與全面發(fā)展。

二、整體、多元與和諧的醫(yī)學(xué)人文新視界

在醫(yī)療人文精神意蘊下，我們分析醫(yī)療相關(guān)問題時。所秉持的視角和分析路徑必然是整體觀、多元觀與和諧(自主)觀。

(一)整體觀

人是醫(yī)療的內(nèi)核。在人文視野下醫(yī)療所照護的人應(yīng)是作為“生物－心理－社會－精神”之綜合存在的人，是世俗性的健康欲望、情感欲望和神性的超越欲望混雜的人，是靈與肉和情與智相交錯的人，而不是單向度的作為零星碎片的人。作為生物層面的人，我們有健康欲望和生存欲望；作為心理層面的人，我們有情感之需求；作為社會層面的人，我們需權(quán)利的伸張；作為精神層面的人。我們則需要在對“真、善、美”的追求體悟中圓滿生之尊嚴(yán)、使命與承擔(dān)!只有在這四個向度上的人之存在得到全面發(fā)展時，我們的人生才可能呈現(xiàn)意義與美感。以高強度的競技體育為例，如果我們僅僅以生物層面之人的視角審視它，則這項人類活動給我們帶來的只是傷殘和對身體的戕害。而只有當(dāng)我們將視角提升到精神層面，提升到超越性時，“更高、高快、更好”的奧林匹克之華貴精神才得以彰顯。同樣，在醫(yī)療活動中，只有當(dāng)各個層次的人之需求均得到滿足和照護時，病人才可能沐浴在人性醫(yī)療的慈祥目光之中。因此，作為當(dāng)前倡導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)療模式一“生物、心理、社會”模式并不十分貼切，因為它忽視了精神性這一最高層次的人之存在形式，忽略了人性中的神性、靈性與超越性等高度精神性的一面，忽略了對人的終極關(guān)懷。因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療模式應(yīng)描述為“生物、心理、社會、精神”模式才可盡量避免醫(yī)療偏離人文精神對人之全面發(fā)展的要求。為了與現(xiàn)代醫(yī)療模式相區(qū)別，我們姑且稱之為后現(xiàn)代的“生物一心理—社會—精神”的醫(yī)療模式。

(二)多元觀與和諧(自主)觀

醫(yī)療的人文精神不僅秉持人之整體觀，而且承認(rèn)價值的多元化。在現(xiàn)代社會，我們不得不面對這樣的事實：不同國家、不同種族、不同宗教、不同性別、不同年齡甚或不同家庭背景、教育背景、人際背景的個體持有不同的價值觀。進一步地，我們不得不承認(rèn)患者與其家屬與醫(yī)生之間均有可能是所謂“價值異鄉(xiāng)人”。而這些價值異鄉(xiāng)人們的和諧共處之道便是在相信參與者都是“理性人”的前提下，以寬廣與寬容的態(tài)度構(gòu)建對話平臺；便是公平相處、互相尊重(對方的價值觀)和互不侵?jǐn)_的行為準(zhǔn)則，概括地說，就是恩格爾哈特在《生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)》中提出的允許原則：任何不干涉別人的行為，別人都無權(quán)干涉；而涉及別人的行為則必須得到別人的允許。換言之，醫(yī)生所行之醫(yī)療是否為善，其衡量尺度在于患者自己，而非醫(yī)生。也就是說，在患者本人有能力為醫(yī)療決策的情況下，醫(yī)生的行善本質(zhì)上就轉(zhuǎn)化為尊重患者的自主權(quán)，而非用自己的價值尺度為患者代行利益權(quán)衡(哪怕是關(guān)系生命的抉擇)。由此，醫(yī)療的人文精神徹底摒棄了希波克拉底式的按照醫(yī)生的判斷為患者造福的傳統(tǒng)，將人文精神的“自主”理念置于醫(yī)療的諸多價值之核心；而“自主”與“尊重自主”便當(dāng)然成為通往和諧的唯一大道了。

由此，在整體、多元與和諧(自主)的醫(yī)學(xué)人文新視界中，我們看到了悲天憫人的關(guān)懷和指導(dǎo)人向真、向善、向美的使命，看到了對人之本質(zhì)的應(yīng)答。人文關(guān)懷是醫(yī)療永恒的情結(jié)!

三、以醫(yī)療人文新視界解讀醫(yī)事法律的困惑

下面，我們將用整體、多元與和諧(自主)的醫(yī)學(xué)人文新視界來厘清醫(yī)療活動中我們經(jīng)常遇到的困惑。

(一)醫(yī)學(xué)人文新視界下的耶和華見證者拒絕輸血

在世界范圍內(nèi)的醫(yī)療實踐中，帶給我們最多思

考、最多困惑的當(dāng)屬宗教中的耶和華見證者們——他們因為害怕沾染他人的罪惡而不愿接受救命之輸血。世界上大部分的判例都承認(rèn)和支持了耶和華見證者們不接受輸血的自主決策權(quán)，例如，美國的馬立特訴舒曼(1990)案中。身為耶和華見證者的原告因車禍人院，當(dāng)時已經(jīng)昏迷。人們在她的皮夾中發(fā)現(xiàn)了不接受輸血的聲明，然而，醫(yī)生還是為她進行了救命的而又違反其意愿的輸血，結(jié)果醫(yī)院敗訴。

面對不愿接受救命之輸血的耶和華見證者之選擇，白衣天使們便經(jīng)常難以厘清：“到底是患者的生命重要，還是他(她)的信仰重要?”“患者的決策權(quán)和醫(yī)生行善相沖突怎么辦?”這里，我們試著引用“整體觀、多元觀、和諧自主觀”之分析視角探討這一問題。

首先，整體觀下，醫(yī)療和醫(yī)事法所關(guān)照的“人”是“生物、心理、社會、精神”之不同層次的整體的、高度綜合之存在。作為生物存在的人，他有健康與生存欲望；作為心理存在的人，他有情感需求；作為社會層面存在的人需要的是權(quán)利；而作為最高層次的“精神性存在”的人，其本質(zhì)屬性是他所具有的超越性，即超越于各種現(xiàn)實的、外在東西的束縛，構(gòu)筑人類精神世界。受制度束縛的宗教、擺脫制度束縛的人之高度精神性之追求，如共產(chǎn)主義信仰，如所有人類對真與美的事物之本心本性的欣賞與追求，都是此種超越性的體現(xiàn)。正是有了這種超越性，我們的生活才有了意義和美感，也正是這種超越性，才將我們的生命綜合成一以貫之的向真、向善、向美的進程。而洋溢人文精神的醫(yī)療和法律沒有理由對這一人性之最具靈性與神性的追求怠慢與漠視，至少，它與人之生物存在的生存要求同樣合情、合理、合法。因此，耶和華見證者的宗教追求應(yīng)該得到人性醫(yī)療的照護。

其次，以多元觀視之。在這個已然多元化的社會中，醫(yī)生、家屬、患者這些“價值異鄉(xiāng)人”之相處，必然以各自均為“理性人”為前提和對話平臺，相互尊重、互不侵?jǐn)_。不以自己之價值觀凌駕于他人價值觀之上。因此，生命與超越孰輕孰重，只有耶和華見證者患者本人才是決定取舍之自主決策權(quán)的主體，家屬或者醫(yī)生均不可為患者代行利益權(quán)衡(哪怕是關(guān)系生命的決策)。同時，患者的自主決策是必須尊重的。我們有理由相信，作為理性人，他可以做出使自己總福利最大化的選擇㈣，而不是生物福利最大化的選擇。而對于和諧與寬容的社會，我們應(yīng)該允許別人持有這樣的價值觀：超越高貴于生命(如耶和華見證者就認(rèn)為保持血液的純潔性重于生命的延續(xù))，而無權(quán)評價與干涉。

再次，在和諧(自主)觀下，醫(yī)生所行之“善”必須為耶和華見證者患者所認(rèn)為的善，而非醫(yī)生自己認(rèn)為的善。醫(yī)療行為只有得到耶和華見證者患者自身價值觀的首肯，才能成為對其有用的善。醫(yī)生、家屬和他^都不可以以一己的價值尺度為患者做價值權(quán)衡，除非患者自己不能決策。因此，尊重耶和華見證者患者的自主決策就是行善。

自由是人性的核心部分，是人性的本質(zhì)規(guī)定。對此，馬克思說：“一個種的全部特征、種的類特征就在于生命活動的性質(zhì)；而人的類特征恰恰就是自由的有意識的活動。”國學(xué)者羅勃特·韋斯更是以20世紀(jì)60年代后半葉為界，將醫(yī)學(xué)倫理分為“舊醫(yī)學(xué)倫理”和“新醫(yī)學(xué)倫理”，而后者的特點之一為：病人的福祉只為原則之一，病人的自主性更為重要。

(二)對臨終患者保護性醫(yī)療的質(zhì)疑與建議

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1998)第26條規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！?/p>

《醫(yī)療事故處理條例》(2002)第11條明確規(guī)定，“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！?/p>

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994)第62條規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！?/p>

可見，我國立法上規(guī)定了在“避免不利后果”、“實施保護性醫(yī)療”的情況下，可以排除患者的自主決策。所謂“保護性醫(yī)療”是指，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在診療中認(rèn)為向患者本人履行告知義務(wù)可能妨礙治療之效果時，得按法律的規(guī)定不履行或不完全履行告知義務(wù)。它主要用于患者患有預(yù)后不良的不治之癥的情形，當(dāng)然，并不限于此。保護性醫(yī)療自古有之，在當(dāng)今臨床實踐中，作為傳統(tǒng)的一部分，對絕癥患者的這種保護性醫(yī)療仍在不斷踐行，并被賦予“善意的欺騙”之借口。

1實證視角下的質(zhì)疑

對“善意的謊言”最主要的支持理由為：一個死亡預(yù)后的告知“可能”引起患者的惶恐、焦慮、破滅患者的希望；“可能”減弱或抹殺治療的效果；甚至“可能”引起患者的自殺等等。由“可能”一詞便可推認(rèn)出此觀點的猜測性、主觀臆斷性和不確定性。事實勝于雄辯，國內(nèi)和國外的一些學(xué)者所作的相關(guān)實證性的調(diào)查不約而同地得到這樣的結(jié)論：如實告知并不會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，相反，患者知情組較不知情組在睡眠及飲食情況上有所好轉(zhuǎn)。究其原因，得益于先進醫(yī)療知識的逐漸普及，如今，對“癌癥”等不治之癥的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，百姓大多有些認(rèn)識。人們一旦得了這些不治之癥，由于極端不適的自我癥狀之感知，即使醫(yī)務(wù)人員和家屬嚴(yán)防死守，大多數(shù)患者還會有些察覺。這時候。越是隱瞞，他們對周圍人的一舉一動甚至表情越是猜疑敏感，徒增心理壓力。而知道實情后，心理的多疑和焦躁反而減輕。

2多元(自主)觀下的質(zhì)疑

對“善意的謊言”的另一借口為醫(yī)生的老調(diào)：此為醫(yī)生行善原則的需要。對此的反駁為：以人文精神的多元觀視角來分析。醫(yī)生所行的“善”必須為患者認(rèn)為的善，而非醫(yī)生自己認(rèn)為的善。醫(yī)療行為只有得到患者自身價值觀的首肯。才能成為對其有用的善。醫(yī)生、家屬和他人都不可以以一己的價值尺度為患者做價值權(quán)衡，除非患者自己不能決策。因此，尊重患者的自主決策就是行善。這是這個價值多元化的社會之于和諧的必然要求。

毋庸置疑，對臨終患者實施保護性醫(yī)療侵犯了患者的自我決策權(quán)。所謂“患者的自我決策權(quán)”，是指“患者對即將發(fā)生于自身的侵襲性醫(yī)療行為按自己的獨立意志為同意、拒絕和選擇等的權(quán)利”?；颊咦灾鳑Q策權(quán)是醫(yī)療人文精神的重要方面。在倫理學(xué)的視角下，患者的自我決策權(quán)是患者的“人性尊嚴(yán)”之重要組成部分(“人性尊嚴(yán)”包括三部分：生命和身體完整性之確保、似人般生存的可能性、自我決定的能力和機會)，是受憲法保護的基本人權(quán)；在法經(jīng)濟學(xué)的視角下，作為理性人，只有患者自己才確切地知道他的最大利益在哪里；在法理視野下，患者的自我決策是沐浴于“民法慈祥的目光”下之“共同參與”的契約模式之醫(yī)患關(guān)系要求的私法自治。故在醫(yī)事法的規(guī)制中，惟有充分尊重和嚴(yán)格保障患者的自我決策權(quán)，才不至于損及^之根本、法之精髓。

3整體觀下的質(zhì)疑

對臨終患者保護性醫(yī)療的質(zhì)疑不只限于它對“知

情同意”原則的反動，更深層次地，它是對臨終患者表面善意隱藏下本質(zhì)和深層次的傷害，是單向度的生物醫(yī)療對人之高層次的心理、精神性存在的虐待。是對人文精神的違背。

首先，我們需要了解什么是生、什么是死、臨終于人又有哪些意義。應(yīng)該說，人的“生”是“單獨實存”之“向死的存在”(海德格爾對生的定義)，是身與心不斷成長的歷程，也是對死的漸行漸近；而人的“死”是莊嚴(yán)人生的一部分，是生的歸宿與家園。是生的最終圓滿；于是，臨終便是“單獨實存”之內(nèi)在精神的最后成長、深化與超越的過程，是莊嚴(yán)一生的總結(jié)與最后綻放。而“安詳”與“平靜”地接受死亡是死之尊嚴(yán)，是生之尊嚴(yán)的延續(xù)與升華。因此，無論生、死或臨終，都蘊涵了無限的精神生活與希望。

于人的心理層面，庫布勒·羅斯在對幾百名臨終患者進行觀察與研究后，發(fā)現(xiàn)末期患者的心理轉(zhuǎn)變要經(jīng)歷五個階段，它們依次為：否認(rèn)與孤離－憤怒－討價還價－消沉抑郁－接受，根據(jù)人的教養(yǎng)和性格的不同，所經(jīng)歷的時間各不相同。由此可見，只有經(jīng)歷了前四個負(fù)面的心理過程，人才能面對死亡有安身立命之感，才能最終接受死亡。才能從容而高貴地?fù)肀劳?，最終實現(xiàn)死之尊嚴(yán)。如果不告訴患者實情，患者會因時間不夠充足而失去寶貴的心理調(diào)適的機會，最終使得他們只能在“接受”之前的四個非常負(fù)面的心理階段告別人間。那些沒有進入“接受”階段的末期患者越是掙扎，越是要回避不可避免的死亡，他們付出的精神代價也就越大，也就越難接受死亡，越難心平氣和而帶有尊嚴(yán)地離去。面對死亡，他們沒有機會展現(xiàn)恬淡的態(tài)度和涵養(yǎng)悅樂的襟懷，不能展現(xiàn)人性之美，這只能說是殘忍。

于人的精神層面，死亡的尊嚴(yán)與對死亡的高度精神性的超克息息相關(guān)?！拔覀?nèi)缒芰私饽┢诨颊弑仨毥?jīng)歷的那段過程，即是生命成長的最后階段，即精神層面的生命仍在成長，則當(dāng)會同時體會到，末期患者尚有還未做完的事”。這不僅包括對于自己死后子女養(yǎng)育做一些經(jīng)濟安排，對于配偶給他(她)的幸福表示由衷感謝，更包括通過最后的成長，通過探索超越個體生死的終極真實，最終發(fā)現(xiàn)生死的終極意義，找到死亡的解脫進路并對其心平氣和地予以終極承擔(dān)。于是，在精神上便找到了安身立命之感，在死神來臨之時不致感到恐瞑不安，反而能從容地接受死亡。如隱瞞患者的病情并由此剝奪患者“生命的最后成長”，則必使患者遺留太多未盡之事，成為其人生的最大憾事!因此，使絕癥患者在生命的最后關(guān)頭能夠心平氣和而又具有人性尊嚴(yán)地離開人間乃是人之根本性問題，是值得醫(yī)療反思的大事，是醫(yī)事法對人性的終極關(guān)懷。

況且，人并非如想象的那樣面對死亡如此地軟弱與不堪一擊。雖然從孔子說“未知生，焉知死”之后，中國人便有了避談死亡的傳統(tǒng)，但“死亡”在潛意識中仍然是“向死的存在”不可避免的思考與探索的命題。而隨著年齡與閱歷的增長，此探索也愈發(fā)受到重視且愈發(fā)富有成果?？鬃佑衷疲骸啊?，四十不惑，五十而知天命……”。試想，如若沒有對死亡的探問，哪里來的對命運的心性體認(rèn)和本心本性的覺悟?

4建議——對臨終患者說實話

人的成長是一個不斷循環(huán)上升的過程，但人不僅以活著為目的，而且有比活著更高的目的，那就是精神追求。這種精神追求是超越了物質(zhì)性的東西。超越了生存的追求。這樣一種追求應(yīng)該得到“以人為本”的醫(yī)療的照護，而這便是較現(xiàn)代的醫(yī)療模式更具寬廣胸懷的后現(xiàn)代的“生物、心理、社會、精神”醫(yī)療模式所具有的慈愛的人性之美。

因此，對臨終患者不應(yīng)排除其知情同意權(quán)?！罢f實話”的目的是使患者有足夠的時間調(diào)適心理，升華精神，超克死亡；使患者不會因措手不及而留有遺憾。而對極少數(shù)確系不能承受的患者，應(yīng)由醫(yī)院倫理委員會集體決定對其自主決策權(quán)之排除。如果患者明示不愿或有預(yù)先指示不愿被告知患有不治之癥的壞消息，則遵從患者意愿。當(dāng)然，對末期患者的告知要講求方式方法，最好有臨終精神學(xué)專家的參與。同時輔以恰當(dāng)?shù)呐R終關(guān)懷治療，才會達到最好的效果。

綜上所述，醫(yī)療的本質(zhì)是屬人的，人文精神是醫(yī)療的最深層次的結(jié)構(gòu)，是醫(yī)療的精華與內(nèi)核。只有在“整體、多元與和諧(自主)”的醫(yī)學(xué)人文新視界下，在“生物、心理、社會、精神”的后現(xiàn)代醫(yī)療模式下。人們才能最終沐浴在醫(yī)療的慈祥目光下!