宰德富 李 明

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)治療雙側(cè)慢性硬膜下血腫療效及注意事項(xiàng)。方法 48例雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者均采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療,在CT下定點(diǎn),選用合適長(zhǎng)度穿刺針,用電鉆將穿刺針鉆入血腫部位,引流沖洗,24～48h復(fù)查CT滿意后拔出穿刺針,術(shù)中注意穿刺針深度、引流速度及引流量。結(jié)果 本組48例慢性硬膜下血腫行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后,有意識(shí)障礙的患者均在12h內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清,其余癥狀均逐漸消失,住院時(shí)間4～7d,平均5d。無(wú)一例死亡,無(wú)一例發(fā)生腦損傷、顱內(nèi)感染、急性硬膜外及顱內(nèi)血腫、張力性氣顱。患者全部治愈,恢復(fù)良好。結(jié)論 微創(chuàng)引流術(shù)治療雙側(cè)慢性硬膜下血腫操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,痛苦輕,恢復(fù)快,療效佳,適合在基層醫(yī)院開展。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);慢性硬膜下血腫;雙側(cè)

[中圖分類號(hào)] R742[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)28-150-02

慢性硬膜下血腫(CSDH)系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間、具有包膜的血腫。為硬膜下血腫的25%,單側(cè)血腫為主,其中雙側(cè)血腫占20%～25%[1]。本病頭傷輕微,起病隱匿,臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征,容易誤診。我們從2005年2月～2008年12月對(duì)雙側(cè)慢性硬膜下血腫行微創(chuàng)穿刺引流術(shù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共48例,男31例,女17例;年齡42～85歲,平均64.5歲;有明確外傷史者39例,病因不明者9例;外傷者明確頭傷史35例,頭部砸擊傷者12例,其余均為跌傷。

1.2臨床表現(xiàn)

頭痛、頭暈、頭懵者44例,精神癥狀13例,嘔吐29例,小便失禁4例,意識(shí)障礙(多為嗜睡)10例,不同程度偏癱20例?；杳?例,視乳頭水腫31例,錐體征陽(yáng)性34例,瞳孔變化5例。發(fā)生時(shí)間12d～4個(gè)月(1例手術(shù)后18d一側(cè)復(fù)發(fā))40例,其余3周內(nèi)者8例。

1.3輔助檢查

全數(shù)患者均經(jīng)CT或核磁共振檢查證實(shí),兩項(xiàng)均檢查者2例。血腫范圍均較廣泛,多數(shù)血腫位于雙側(cè)額顳頂部,少數(shù)延及枕部。血腫量60～200mL,多為80～150mL。使雙側(cè)側(cè)腦室受壓變小,雙側(cè)側(cè)腦室間距縮小,雙側(cè)半卵圓中心變扁,雙側(cè)皮髓質(zhì)交界內(nèi)移。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形或半月形或雙凸透鏡形低密度區(qū)者37例,表現(xiàn)為低或高、等或混雜密度者11例,邊界欠清或不清,占位表現(xiàn)顯著。中線結(jié)構(gòu)居中或略偏移,腦室移位較輕,中線結(jié)構(gòu)移位最大達(dá)2cm,伴腔隙性梗死者20例,灶性梗死者4例。

1.4手術(shù)方法

所有患者均采用YL-1型20mm型號(hào)一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(簡(jiǎn)稱微創(chuàng)針,北京萬(wàn)特福科技公司生產(chǎn)),依CT片選擇血腫最厚層面的中心點(diǎn)為穿刺點(diǎn),常規(guī)頭皮消毒,2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,電手鉆驅(qū)動(dòng)微創(chuàng)針直接穿刺到血腫腔,拔出鉆頭接上血腫粉碎器,用同樣方法在對(duì)側(cè)穿刺,稍抬高側(cè)管(10～15cm),使血腫液緩慢引流出(引流一般40～100mL,一定要注意兩側(cè)引流量基本相等,或視兩側(cè)腦室受壓情況稍有差別),視腦搏動(dòng)情況和血腫引流情況逐漸降低引流袋高度,直至引流袋與腦中心線大致持平,無(wú)液體流出。術(shù)后停用脫水藥甘露醇,于24～48h后復(fù)查CT,復(fù)查頭顱CT血腫清除后,若血腫排出滿意,中線結(jié)構(gòu)復(fù)位,腦部受壓緩解,即可拔針,加壓包扎后觀察24h,如不治療其他伴隨疾病即可出院。如引流不充分、殘存液體過(guò)多,再以生理鹽水每次5mL反復(fù)沖洗,同時(shí)相應(yīng)變換頭位,等量置換,一般均采用一人沖洗與另一人由側(cè)管同時(shí)抽吸,同時(shí)可適當(dāng)經(jīng)側(cè)管振蕩,這樣可使稍濃稠部分抽吸出來(lái),直至沖洗液基本澄清為止。

2結(jié)果

本組48例均一次性穿刺成功,經(jīng)引流治療后有意識(shí)障礙的患者均在12h內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清,其余癥狀均逐漸消失,個(gè)別神經(jīng)體征未緩解(與腦梗死相對(duì)應(yīng)),住院時(shí)間4～7d,平均5d。無(wú)一例死亡,無(wú)一例發(fā)生腦損傷、顱內(nèi)感染、急性硬膜外及顱內(nèi)血腫、張力性氣顱(5例有少量顱內(nèi)積氣,經(jīng)適當(dāng)處理后吸收),無(wú)誘發(fā)癲癇發(fā)作,格拉斯哥治療結(jié)果分級(jí)(GOS)良好46例,中殘2例。1例手術(shù)后18d一側(cè)復(fù)發(fā)再行微創(chuàng)術(shù),復(fù)查血腫消失痊愈出院。

3討論

雙側(cè)慢性硬膜下血腫(BCSDH)在慢性硬膜下血腫中并不少見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率國(guó)內(nèi)14.8%,國(guó)外18.5%～19.5%,好發(fā)于小孩及老年人。慢性硬膜下血腫的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,既有解剖因素,又有外傷、年齡因素,兩者僅是時(shí)間上的區(qū)別。血腫不斷擴(kuò)大與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。大腦上靜脈匯入矢狀竇的方向,在額區(qū)成直角,而后角度逐漸變小,在頂部幾乎與上矢狀竇平行,這種排列方式在前額或頂枕區(qū)減速性損傷時(shí)易導(dǎo)致橋靜脈或靜脈竇破裂出血,而血腫常位于硬膜下和蛛網(wǎng)膜外的潛在間隙內(nèi),因出血緩慢、血腫形成時(shí)間較長(zhǎng),一般5～7d血腫周圍開始出現(xiàn)包膜,2～3周包膜形成,而包膜的毛細(xì)血管壁發(fā)育不完善,血管內(nèi)皮細(xì)胞間有裂隙,基膜結(jié)構(gòu)不清,具有異常的通透性[2],血腫外膜中除紅細(xì)胞外,尚有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn),并在細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆?，F(xiàn)象,這些顆粒基質(zhì)內(nèi)含有纖維蛋白溶解酶原,具有激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解、血腫液中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高、局部纖溶亢進(jìn)、抑制血小板凝集,引起血腫包膜毛細(xì)血管和小靜脈樣血管緩慢持續(xù)出血[3],因而慢性硬膜下血腫的擴(kuò)大是血漿滲出和新生包膜出血的速度超過(guò)了血腫液化、再吸收的速度而引起[4]。

BCSDH由于其解剖特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)上與單側(cè)者不同,故在治療上有其特殊性。目前普遍認(rèn)為,鉆顱沖洗引流及微創(chuàng)穿刺引流是兩種有效的治療方法[5]。傳統(tǒng)的頭皮切開鉆顱置管術(shù)存在著容易發(fā)生顱內(nèi)積氣、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、血腫腔大量積液、腦脊液漏等并發(fā)癥。依據(jù)上述機(jī)制,治療上除將血腫腔中液體排出外,還應(yīng)將局部的FDP盡可能洗凈,從而阻斷纖溶引起的再出血發(fā)生。硬膜下鉆孔引流術(shù)正是基于以上原理發(fā)展而成,其操作簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小,療效可靠,一次性穿入,無(wú)需止血、縫合,對(duì)患者損傷小,局麻下能在很短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù),療程短,康復(fù)快,并發(fā)癥少。我們?cè)贑T定位下,采用鉆孔引流術(shù),給予無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗至引流液顏色變清。術(shù)后持續(xù)引流、沖洗3～5d,一般不超過(guò)1周。注意術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收,腦組織膨起需時(shí)10～20d[6],故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察,如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),即使硬膜下仍有積液,亦不必急于再次手術(shù)。

慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)后,可再發(fā)生血腫,多見(jiàn)于高齡患者和血腫較大、血腫包膜厚及引流后受壓腦組織膨起少于一半者[7]。再發(fā)生血腫的原因,我們體會(huì)有以下幾點(diǎn):(1)原血腫清除不徹底,殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物,使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血再次形成慢性硬膜下血腫。(2)手術(shù)過(guò)程插入導(dǎo)管方法不當(dāng),導(dǎo)管穿過(guò)血腫內(nèi)膜損傷皮層小血管,引起出血。(3)巨大的慢性硬膜下血腫手術(shù)時(shí),血腫清除過(guò)快,顱內(nèi)壓驟降,使受壓移位的腦組織快速?gòu)?fù)位,可引起對(duì)側(cè)橋靜脈的撕裂而發(fā)生血腫。(4)顱骨鉆孔緣及硬腦膜上出血處理不夠妥當(dāng)。顱內(nèi)壓下降后,出血滲入顱骨內(nèi)板下,使硬腦膜剝離形成硬膜外血腫。預(yù)防再發(fā)血腫的方法主要有以下幾點(diǎn):(1)術(shù)后宜采取頭低位,臥向患側(cè),多飲水,不用強(qiáng)力脫水劑,適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體。(2)抽吸或引流一側(cè)血腫時(shí),沖洗液量要多,盡可能將原血腫清除干凈,但不能用力過(guò)猛,減壓過(guò)快,防止顱內(nèi)壓驟降致再出血。(3)定位要準(zhǔn)確,鉆孔處應(yīng)在血腫中心區(qū),避免靠近血腫邊緣,防止顱骨鉆孔時(shí)推移硬腦膜。(4)引流袋的位置不宜過(guò)低,以免形成負(fù)壓、過(guò)度引流而導(dǎo)致出血。

BCSDH鉆孔引流后多殘流顱內(nèi)積氣,但多能在1～2個(gè)月內(nèi)吸收。若氣體較多,引起顱內(nèi)壓增高和腦受壓稱之為張力性氣顱。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.2%～16%[8]。引起顱內(nèi)積氣的主要原因是:(1)由于血腫引流后,顱內(nèi)壓下降,有時(shí)顱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,空氣從引流管內(nèi)被吸入,或從硬膜破口的活瓣吸入顱內(nèi);(2)血腫引流后受壓腦組織未能很快膨起,腦搏動(dòng)產(chǎn)生負(fù)壓,空氣通過(guò)硬腦膜破口的活瓣被吸入硬腦膜下;(3)室溫下的空氣積于顱內(nèi),體溫的作用使其膨脹而張力增加,同時(shí)空氣中所含氮?dú)馕蛰^慢;(4)術(shù)中用生理鹽水沖洗時(shí),把空氣注入血腫腔,術(shù)畢未能將空氣排出。CT掃描是診斷顱內(nèi)積氣的快速、有效方法,此癥的處理很簡(jiǎn)單,少量氣體可自行吸收,大量氣體應(yīng)在積氣的最高處鉆孔排出積氣,同時(shí)注入生理鹽水填充殘腔。每次完畢后用血管鉗夾住引流管防止空氣倒流,可減少顱內(nèi)積氣的發(fā)生。本組5例經(jīng)上述處理后積氣很快排出、吸收。

總之,在治療雙側(cè)慢性硬膜下血腫中微創(chuàng)閉式引流術(shù)的應(yīng)用,使臨床醫(yī)師在床邊即能操作,避免了其他手術(shù)的較大創(chuàng)傷,同時(shí)在治療血腫時(shí)兼顧治療其他疾病,如腦梗死等,簡(jiǎn)便可行、完全有效,而且經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少,是一種很值得推廣的治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈寶祥. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)[M]. 北京:衛(wèi)生部臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材,2003:30.

[2] 程化坤. 慢性硬膜下血腫形成機(jī)理的電鏡觀察[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(2):81.

[3] Ito H,Yamamoto S,Komai T,et al. Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma[J]. J Neurosurg,1976,45(1):26-31.

[4] Ernestus RI, Beldzinski P, Lanfermann H, et al. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients[J]. Surg Neurol,1997,48(3): 220-225.

[5] 楊鵬范. 手術(shù)治療慢性硬膜下血腫318例[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2000, 16(8):215-216.

[6] 王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2000:336-338.

[7] 車志豪,蔣文旭,管惟苓. 老年慢性硬膜下血腫臨床特點(diǎn)分析[J]. 蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,18(1):76.

[8] 杜貴勝. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)張力性氣顱5例[J]. 山東醫(yī)藥,2004,43(32):76.

(收稿日期:2009-04-07)