劉曉峰　楊　芳　王平霞　范麗娟

摘要：目前我國的社會保險包括養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五大類，其中有三大保險(醫(yī)療、工傷、生育)都與醫(yī)療機構(gòu)有密切相關。為確?；踞t(yī)療保險制度的實行，各地都推行了定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法。怎樣在定點中切實引入競爭機制，達到加強和規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理、合理控制醫(yī)療費用增長、保障職工基本醫(yī)療需求，是需要我們研究的課題。本文章從確定定點醫(yī)療機構(gòu)的原則和分析定點醫(yī)療機構(gòu)管理的難點問題入手。找出管理好定點醫(yī)療機構(gòu)的方法。

關鍵詞：定點醫(yī)療機構(gòu)管理基本醫(yī)療保險

中圖分類號：C939文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)04-230-02

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，是在總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗的基礎上提出的。它有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和降低醫(yī)療服務成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保證醫(yī)療保險基本的收支平衡。目前，世界上大多數(shù)國家也采取這種做法來強化醫(yī)療服務管理，控制醫(yī)療保險費用支出。在我國近年來的職工醫(yī)療保險制度改革試點中，各地也都施行了定點醫(yī)療機構(gòu)管理的辦法。

所謂定點醫(yī)療機構(gòu)是指通過勞動保障部門資格審定，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構(gòu)。國家勞動保障部等有關部門印發(fā)的《定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行規(guī)定》中指出，在確定定點醫(yī)療機構(gòu)時必須遵循以下基本原則：一是必須有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；二是促進分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診體系的建立；三是要促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；四是要方便參保人員就醫(yī)并合理引導患者更多地利用基層醫(yī)療服務；五是兼顧綜合與?？?、中醫(yī)與西醫(yī)，合理布局，形成網(wǎng)絡。

一、定點醫(yī)療機構(gòu)管理中的難點問題

將定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理置于基本醫(yī)療保險管理的核心部位、中心環(huán)節(jié)來抓，能有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保參保人員基本醫(yī)療權(quán)益。如何完善和加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險管理服務水平，是醫(yī)療保險管理機構(gòu)必須認真分析思考、及時研究解決的一個難題。下面筆者從醫(yī)療制度涉及的定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)和參保人員三者之間，因所處的角度和利益格局不同造成的管理中的難點問題進行分析。

1、定點醫(yī)療機構(gòu)方面。定點醫(yī)療機構(gòu)因經(jīng)濟利益的驅(qū)使。采取鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤。醫(yī)務人員在遵守基本醫(yī)療保險政策和自身經(jīng)濟利益的選擇中，自然會首選自身的經(jīng)濟利益。主要形成原因和表現(xiàn)在于：

(1)定點醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)機制未能根本扭轉(zhuǎn)。由于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習慣，盡管新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)開展運行，但醫(yī)療機構(gòu)靠藥品收人來補貼經(jīng)費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的補償機制還不完善，一些醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的難題。在醫(yī)療消費中，醫(yī)療服務的提供者處于相對壟斷地位，因此，在參保人員就診時，核驗人、證、卡時不嚴格、濫開藥、大處方、濫檢查、不合理收費等現(xiàn)象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫(yī)療費用支出及個人負擔，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。

(2)醫(yī)患利益不同，致使醫(yī)藥價格虛高。醫(yī)院用的是別人(醫(yī)保和患者)的錢，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，還是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三是醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

(3)區(qū)域資源配置不合理?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，是加強基金支出管理，強化醫(yī)療服務管理?？刂漆t(yī)療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在城市的本地醫(yī)療機構(gòu)供大于求，醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療機構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴重；而在另外一些偏遠地區(qū)則醫(yī)療資源極其匱乏。

2、壓療保險管理機構(gòu)方面。醫(yī)療保障體系建設只是剛剛起步，在實際工作中遇到的問題和矛盾較多。特別是醫(yī)療保險定點機構(gòu)的選擇、審定、監(jiān)管都是當前制度運行中的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險管理機構(gòu)建立時間不長，人員來自不同的工作崗位，醫(yī)療保險又是一個全新的課題，部分工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理存在不相適應的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在：

(1)對定點醫(yī)療機構(gòu)的審定不統(tǒng)一。由于在定點醫(yī)療機構(gòu)管理上缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)定，各地在實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理的實際中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)限上政事不分，不能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實。如有的地方在醫(yī)療資源配置不盡合理的情況下實行廣泛定點，病人隨意在任何醫(yī)療機構(gòu)就診，出現(xiàn)了病人“滿天飛”，使醫(yī)療管理失控，“定點”失去了意義；有的地方又對職工就醫(yī)限制過死，規(guī)定職工只能在一家醫(yī)療機構(gòu)就診且多數(shù)定在高級別的醫(yī)院，既不方便職工就醫(yī)，而且高成本的醫(yī)療服務造成了醫(yī)療費用的浪費，降低了醫(yī)療保險基金的利用效率。

(2)定點醫(yī)療機構(gòu)選擇不合理?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根本目的是為了引入競爭機制，促進醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療機構(gòu)的利用效率。目前部分地區(qū)在定點醫(yī)療機構(gòu)選擇上不盡合理，從而易造成醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域性行業(yè)壟斷，不利于醫(yī)療機構(gòu)的長期良性發(fā)展。

(3)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理不完善。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)雖已設醫(yī)療保險管理辦公室。但在實際工作中，部分機構(gòu)臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機構(gòu)依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革才短短幾年，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。

3、參保人員方面。在市場經(jīng)濟體制下，參保人員能夠引導定點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整服務性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟效益。但部分參保人員不合理醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現(xiàn)在：

(1)醫(yī)患利益趨同，導致了醫(yī)患共同侵蝕醫(yī)?；?。在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當病人是費用全免對象時。當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收。醫(yī)

生可多拿獎金，最終導致了醫(yī)?；鹆魇?。

(2)小病大治，造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中，門診費用由個人醫(yī)療賬戶負擔，住院費用按比例由統(tǒng)籌賬負擔，使部分參保人員不應住院治療的千方百計住院治療，增加了費用支出。

二、加強和完善對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

在以上三方面因素中，定點醫(yī)療機構(gòu)是核心環(huán)節(jié)，為了解決以上問題，適應加快職工醫(yī)療保險制度改革步伐的需要，做好定點醫(yī)療機構(gòu)的各項審定、監(jiān)管等工作勢在必行，主要措施和方法如下：

1、合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)?；踞t(yī)療保險必須實行定點管理并引進競爭機制，促使醫(yī)療服務態(tài)度改善和醫(yī)療服務水平的提高，切實保障廣大職工獲得滿意的醫(yī)療服務和基本的醫(yī)療保障；建立和制定出統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)評審標準，真正引入競爭機制，使定點管理措施落到實處。

2、建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P鍵，對醫(yī)療費用支出具有較強的調(diào)控作用。在對定點醫(yī)療機構(gòu)管理中，應建立或完善具有可操作性的管理規(guī)定，醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，也要明確雙方的責任、權(quán)利和義務，特別要明確醫(yī)療服務內(nèi)容、服務質(zhì)量和費用的控制指標。

3、完善和加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機構(gòu)既是醫(yī)療服務的提供者，又是醫(yī)療費用開支大小的直接影響者，其行為直接關系到全體參保人員的切身利益和醫(yī)療費用的高低，在醫(yī)療保障中的地位突出，作用明顯。因此，必須強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，嚴格按管理規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)的價格、流程、規(guī)定執(zhí)行情況等內(nèi)容進行日常和定期檢查，并可請參保人員、社會部門同時協(xié)助進行監(jiān)管。

4、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險是一項全新的工作，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗不足，要在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險干部隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風頑強、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險管理隊伍。同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才。

醫(yī)療保險制度改革是世界性難題，而醫(yī)療保險監(jiān)督管理特別是定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，是當前制度運行中的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際工作中，應當緊緊抓住與醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策相悖的醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，認真分析其現(xiàn)象、原因及危害，及時研究探討解決的思路、辦法和措施，不斷加強和完善醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

責編：若佳