李　帥

醫(yī)改三年內(nèi)要抓好五項(xiàng)改革：1、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；2、初步建立國(guó)家基本藥物制度；3、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；4、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化；5、推進(jìn)公立醫(yī)院改革。實(shí)際上，對(duì)于百姓來說，這一系列的變化將帶來的實(shí)惠無(wú)非有四個(gè)：一是平時(shí)少得病；二是得病有保障；三是看病更方便；四是治病少花錢。

平時(shí)少得病

從2009年開始，政府將逐步向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。有專家表示，中國(guó)正面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)，一是傳統(tǒng)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)；同時(shí)慢性病威脅越來越大，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80%。如不進(jìn)行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想象。此背景下，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，無(wú)疑是希望將治病前移為“治未病”。

4月7日下發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》明確，從2009年開始，我國(guó)重點(diǎn)開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有：逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案；定期為65歲以上老年人做健康檢查；為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查；為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視；為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)；普及健康知識(shí)，2009年中央電視臺(tái)開設(shè)健康頻道，中央和地方媒體加強(qiáng)健康知識(shí)的宣傳教育。有關(guān)部門還將制定相應(yīng)的操作性文件，作出具體規(guī)定。

據(jù)了解，基本公共衛(wèi)生服務(wù)既可以由政府直接提供，也可以由政府采取委托授權(quán)、合同外包、購(gòu)買服務(wù)等方式提供。居民獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)，可以到以下兩類機(jī)構(gòu)：一是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如疾病預(yù)防控制中心等。二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院等。

這些基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，將免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供。為此，國(guó)家將加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入，2009年我國(guó)人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將不低于15元，2011年不低于20元。中央財(cái)政、省級(jí)財(cái)政通過轉(zhuǎn)移支付，對(duì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助。

另外值得一提的是，過去，因?yàn)楦鞯亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，不同地區(qū)居民享受的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和免費(fèi)程度也不同，流動(dòng)人口成為戶籍所在地和居住地“兩不管”人群。今后，預(yù)防接種、婦幼保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)將打破地域界限，流動(dòng)人口可以在居住地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)?！啊然鸵馕吨總€(gè)人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。” 北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人李玲教授曾如此定義“均等化”。

得病有保障

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），我國(guó)將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。同時(shí)國(guó)家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。簡(jiǎn)言之，就是要走向“全民醫(yī)?！薄?/p>

如果人人都有醫(yī)療保障，個(gè)人付費(fèi)比例大幅度降低或者不付，就不會(huì)再有人喊“看病貴”。而且，“全民醫(yī)?！币彩菍?shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要手段。

我國(guó)有2億多農(nóng)民工在外打工，由于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保多數(shù)只達(dá)縣級(jí)統(tǒng)籌，他們中的大多數(shù)無(wú)法享受基本醫(yī)療保障，造成很多人生病只能辭工，或拖延病情。醫(yī)改正在著手改變這一狀況：如果農(nóng)民工和用人單位簽訂了勞動(dòng)合同，則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；如果沒簽訂勞動(dòng)合同，農(nóng)民工可以自愿選擇參加其務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、或戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

此外，《意見》還明確提出，2009年將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。至于兒童與無(wú)經(jīng)濟(jì)收入的老人，則按居住地，分別參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。目前補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年80元，到2010年提高到每人每年120元。對(duì)城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶的個(gè)人繳費(fèi)和經(jīng)濟(jì)困難家庭人員，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助給予一定補(bǔ)助。

此外，對(duì)于國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工，有關(guān)部門將用兩年左右的時(shí)間，將其納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。確有困難的，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。靈活就業(yè)人員則可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。政府對(duì)于符合《就業(yè)促進(jìn)法》規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼。

此次醫(yī)改方案中涉及醫(yī)保內(nèi)容值得注意的亮點(diǎn)是——異地報(bào)銷就醫(yī)費(fèi)。按照目前的醫(yī)保制度，在就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須回到參保地報(bào)銷，這給異地居住的人群，特別是異地安置的退休人員、投靠子女的老人以及在外地打工的農(nóng)民工帶來極大的不便。為此，國(guó)家正在研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算辦法。目前流動(dòng)人口比較多的地區(qū)，如長(zhǎng)三角地區(qū)已經(jīng)開始“哪里看病哪里報(bào)銷”的改革嘗試。

同時(shí)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)方面與公立醫(yī)院享受同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。只要符合條件，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)成為醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。群眾在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)，對(duì)于符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，同樣都可以得到報(bào)銷。

看病更方便

我國(guó)的“看病難”難在“兩頭”。大城市大醫(yī)院人滿為患、擁擠不堪，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乏人問津；城市享有較豐富的醫(yī)療資源，而農(nóng)村的“看病難”問題十分突出。

根據(jù)《意見》，政府將用三年的時(shí)間，建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使城鄉(xiāng)群眾不出社區(qū)、鄉(xiāng)村就能享受到便捷有效的服務(wù)。同時(shí)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，改善服務(wù)，緩解大醫(yī)院“掛號(hào)難、看病難”的狀況。

目前，群眾寧愿去大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)也不愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，很大程度上是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的不信任，而不信任的關(guān)鍵在于城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的“短板”，這也正是政府醫(yī)改的著眼點(diǎn)之一。與以往歷次醫(yī)改方案相比，新出臺(tái)的醫(yī)改方案不僅專注于完善基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，如三年內(nèi)中央重點(diǎn)支持2000所左右縣級(jí)醫(yī)院（含中醫(yī)院）建設(shè)，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，再改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)還把“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)”列為一大工作重點(diǎn)。

據(jù)了解，未來三年時(shí)間，政府將分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬(wàn)人次、16萬(wàn)人次和137萬(wàn)人次。同時(shí)，《意見》還提出完善城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村制度。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生持續(xù)發(fā)展。城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升中高級(jí)職稱前必須到農(nóng)村服務(wù)一年以上。高校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生志愿到中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作三年以上，由國(guó)家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款。

《意見》要求，將實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢查結(jié)果互認(rèn)。目前，上海、桂林等部分城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)院間的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和影像檢查結(jié)果互認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果互認(rèn)是節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要措施，體現(xiàn)在“方便性上”，最突出的一點(diǎn)莫過于減少患者檢查排隊(duì)。而大醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，如采用電子掛號(hào)、簡(jiǎn)易門診等多種措施，也是解決大醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)，方便群眾就醫(yī)的舉措。

治病少花錢

《意見》提出我國(guó)將建立基本藥物制度。通過建立國(guó)家基本藥物制度，在政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售，使群眾用上安全、放心和價(jià)廉的藥品，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

基本藥物由國(guó)家按通用名稱制定統(tǒng)一的零售指導(dǎo)價(jià)，經(jīng)營(yíng)者在不突破政府有關(guān)規(guī)定的前提下，自主制定實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格。省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)，確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，其中包含配送費(fèi)用。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物按進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售，其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要逐步取消藥品加成率。

之所以實(shí)行基本藥物制度，是因?yàn)榭梢允顾幤穬r(jià)格下降。一是中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄，合理確定我國(guó)基本藥物的品種和數(shù)量，規(guī)模較大，成本較低。二是實(shí)行公開招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，逐步實(shí)現(xiàn)零差率銷售，減少中間流通環(huán)節(jié)的價(jià)格加成。三是基本藥物實(shí)行統(tǒng)一價(jià)格，確保合理的性價(jià)比。四是制訂臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集，保證醫(yī)生愿意用、患者買得到。五是基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄的范圍，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。

另外，提高基本醫(yī)療保障水平，也是減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要途徑。今后三年，我國(guó)采取的主要措施有：一是擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面。三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型合作醫(yī)療制度覆蓋全體居民，參保率均達(dá)到90%以上。二是提高醫(yī)療保障籌資標(biāo)準(zhǔn)。2010年，財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三是提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例都要逐步提高。四是提高醫(yī)保最高支付限額。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。五是完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭人員自付醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。