楊立榮

[摘要] 近些年來(lái)，社區(qū)居民高血壓病例不斷增加，通過(guò)對(duì)轄區(qū)高血壓患者進(jìn)行藥物和非藥物管理防治，建立社區(qū)管理高血壓的模式，有效地防治高血壓，最大限度地降低心血管的死亡率和病殘總危險(xiǎn)，降低高血壓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便患者，提高其健康水平。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；社區(qū)；預(yù)防；治療

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（a）-230-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，高血壓患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，我國(guó)高血壓患病率為18.8%[2]。高血壓是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[3]。目前我社區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率都很低[4]，減少高血壓的重要并發(fā)癥，如腦卒中、心臟病和腎臟病，具有重要的社會(huì)意義。高血壓的防治是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，社區(qū)防治是防治高血壓及并發(fā)癥最好的辦法。2006年3月～2007年3月，筆者通過(guò)一年的實(shí)踐，體會(huì)到社區(qū)防治高血壓有效可行，可減少費(fèi)用、方便患者?，F(xiàn)將防治過(guò)程報(bào)道如下：

1 一般資料

通過(guò)體檢調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)有高血壓患者406例，其中，男226例，女180例；20～29歲5例，30～39歲26例，40～49歲92例，50～59歲208例，60～69歲43例，70～79歲26例，80歲以上6例。糖尿病104例、高血脂52例、冠心病3例；肥胖56例。所有患者均進(jìn)行登記，建立健康檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、生活規(guī)律、飲食情況、患病及用藥情況等，并且做到定期隨訪。

2 防治方法

2.1 宣傳教育

對(duì)35歲以上患者中血壓偏高且確診者，給予行為干預(yù)和健康生活方式指導(dǎo)，對(duì)高血壓患者每季度開(kāi)展1次形式多樣的高血壓防治知識(shí)講座，讓患者了解控制血壓的重要性和終生治療的必要性。建立高血壓俱樂(lè)部，讓患者之間、患者和醫(yī)務(wù)人員之間有交流和溝通的機(jī)會(huì)，對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行高血壓知識(shí)宣教，使其對(duì)高血壓的發(fā)生、發(fā)展及結(jié)果有大概的了解，從思想上認(rèn)識(shí)到高血壓治療的重要性。

2.2 危險(xiǎn)性評(píng)估

每年對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分優(yōu)良、尚可、不良3個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有3/4以上血壓記錄在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；尚可：全年有1/2以上血壓記錄在140/90 mm Hg以下；不良：全年有1/2或以上血壓記錄在140/90 mm Hg以上。根據(jù)高血壓患者的分級(jí)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并發(fā)癥等影響預(yù)后的因素進(jìn)行分層[5]，對(duì)所有患者進(jìn)行心腦血管危險(xiǎn)性評(píng)估，使其了解自己病情的重要性，增強(qiáng)防治的依從性。

2.3 生活方式干預(yù)

要求認(rèn)真改變生活方式，戒煙、堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)，膳食適當(dāng)，限制鈉、脂肪攝入量，多食蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，堅(jiān)持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，講究心理衛(wèi)生。無(wú)論是優(yōu)良、尚可、不良高血壓，還是單純期收縮高血壓，均需認(rèn)真、持久地將上述各項(xiàng)落實(shí)于日常生活中，即使已經(jīng)接受藥物治療者亦不容松懈，并且要持之以恒。

2.4 藥物治療

在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療，根據(jù)不同高血壓患者的個(gè)體情況，酌情為其選擇適合病情的藥物治療。降壓治療的目標(biāo)[5]：高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg以下，老年患者收縮壓小于150 mm Hg，糖尿病患者降至130/80 mm Hg以下，出現(xiàn)腎臟損害的降至125/75 mm Hg。降壓藥的用藥原則：①?gòu)膯嗡幍蛣┝炕騼煞N藥物低劑量聯(lián)合開(kāi)始，單藥劑量未達(dá)標(biāo)，更換另一類藥物，增加劑量；低劑量聯(lián)合未達(dá)標(biāo)，則采用較高劑量聯(lián)合；如果還不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合第三種藥物。采取較小的有效劑量以獲得可能的療效同時(shí)使不良反應(yīng)最小，如療效不滿意可以逐漸增加劑量。②為了有效防止靶器官損害，要求每天24 h血壓控制在正常范圍內(nèi)，可有效防止血壓波動(dòng)造成的猝死和卒中或心臟病發(fā)作。③為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用最低劑量單藥治療不滿意時(shí)，采取聯(lián)合用藥方式。

2.56類降壓藥物的選擇

2.5.1 利尿劑最常用的一線降壓藥，如氫氯噻嗪。利尿劑有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，從而降低血壓；同時(shí)還能引起血管的擴(kuò)張，適用于充血性心力衰竭、老年性高血壓、單純性收縮期高血壓、腎功能不全等。禁忌證為痛風(fēng)。

2.5.2 β腎上腺素受體阻滯劑通過(guò)阻斷交感神經(jīng)起作用，特別適用于年輕人、心絞痛、心肌梗死發(fā)生后、快速心率失常、充血性心力衰竭、妊娠。禁忌證為Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者。

2.5.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈血管來(lái)降低血壓，適用于年輕人、充血性心力衰竭、心肌梗死后左室功能不全、非糖尿病腎病、1型糖尿病、蛋白尿。對(duì)服用其他藥物出現(xiàn)較多副作用的患者，具有保護(hù)靶器官的作用。禁忌證為妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

2.5.4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有類似作用機(jī)制，但是更加直接、全面。最新一類的降壓藥物如科素亞，適應(yīng)證為高血壓伴有2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、腎臟損害者及高血壓合并左室肥大患者，有保護(hù)靶器官的作用。禁忌證為妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

2.5.5 α-阻滯劑適應(yīng)證為高血壓伴有前列腺增生、高血脂。禁忌證為體位性低血壓。

2.5.6 鈣通道阻滯劑一般對(duì)老年人、單純收縮期高血壓、低腎素活性的高血壓患者療效較好，且不影響血糖和脂質(zhì)代謝，不良反應(yīng)少。高血壓合并冠心病患者應(yīng)避免過(guò)度降壓，以免引起反射性心率增快。

所有患者應(yīng)根據(jù)上述藥物的適應(yīng)證和禁忌證合理選擇降壓藥，開(kāi)始用一種藥，用藥后兩周復(fù)查1次血壓，效果不好時(shí)聯(lián)合用藥。同時(shí)，對(duì)有高血脂、糖尿病等相關(guān)疾病的患者進(jìn)行合理治療。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1年左右的觀察，除2例患者患惡性腫瘤死亡，1例原有冠心病復(fù)發(fā)，手術(shù)過(guò)程中死亡外，大多數(shù)患者血壓控制為優(yōu)良，未發(fā)生腦卒中及心肌梗死事件。

4 討論

通過(guò)以上資料可以看出，社區(qū)管理高血壓是行之有效的控制方法。社區(qū)醫(yī)院貼近百姓、服務(wù)態(tài)度好、藥品價(jià)格便宜、療效確切，使患者沒(méi)有了到醫(yī)院看病難、藥品價(jià)格高的恐懼感，適合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平偏低、交通不便的實(shí)際情況。因此，社區(qū)醫(yī)院具有方便、經(jīng)濟(jì)、患者依從性好的特點(diǎn)。所以，社區(qū)管理高血壓的模式要繼續(xù)加強(qiáng)，堅(jiān)持不懈，把高血壓病控制在社區(qū)，減少并發(fā)癥，保障患者的健康。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樸湘紅,趙梅靜.社區(qū)老年高血壓病人的就診特點(diǎn)及診療對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(5):155-156.

[2]劉瑛,趙子彥,趙生法,等.城市老年人高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(8):12-13.

[3]茍志平,宋鎮(zhèn),周黎黎,等.有家族史高血壓病患者特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12):2-4.

[4]陸再英.高血壓治療的規(guī)范化和個(gè)體化[J].中華心血管病雜志,2006,34(1):92-94.

[5]胡大一,馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2004規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:223.

（收稿日期：2009-01-06）