李大平

編者按:近年來,國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場不斷推出各種花樣翻新的“高新技術(shù)”項目,令求治心切的患者真假莫辨,無所適從。其中,一些技術(shù)在專業(yè)上并不成熟,程序上也未經(jīng)嚴格審評,卻進入了醫(yī)療市場。本刊所報道的“肖氏神經(jīng)吻合術(shù)”,雖然經(jīng)過了基礎(chǔ)研究和臨床試驗,也通過了有關(guān)的鑒定,但是,從病人的反饋、和同行的意見來看,它所引出的問題,成為我們考察探索性醫(yī)療技術(shù)市場準入和管理問題的新的樣本。

隨著生物醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展和后工業(yè)時代的到來,醫(yī)療服務(wù)的市場化和醫(yī)學(xué)新技術(shù)的商業(yè)化趨勢大大加快,大量新技術(shù)和新成果涌入醫(yī)療市場,醫(yī)療機構(gòu)為了商業(yè)利益或名譽利益,任意開展一些所謂的高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù),這一方面極大地侵犯了患者的權(quán)利,另一方面也導(dǎo)致諸多的社會倫理問題。因此,如果缺乏對醫(yī)療高新技術(shù)的嚴格規(guī)范和管理,勢必造成衛(wèi)生事業(yè)本身和廣大消費者利益的雙重損害。近年來,這樣的例子已經(jīng)越來越多地進入到公眾視野。

制定相關(guān)法規(guī)已是迫切課題

從醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的程度和應(yīng)用的范圍考慮,可以將醫(yī)療技術(shù)分為探索性醫(yī)療技術(shù)和應(yīng)用性醫(yī)療技術(shù)。探索性醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)院引進或自主開發(fā)的、在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù);也包括限制使用的技術(shù)(高難、高新技術(shù),這類技術(shù)難度大、要求高, 需要在限定范圍和具備一定條件方可使用)。應(yīng)用性醫(yī)療技術(shù)指已在國內(nèi)外使用的成熟技術(shù), 在醫(yī)院為常用的診療項目。

實際上,探索性醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)療市場上往往被包裝為“醫(yī)療新技術(shù)”,這很容易給人造成誤解, 開展這些技術(shù)往往與評獎、 評定職稱、市場價值等掛鉤, 客觀上促使將探索性醫(yī)療技術(shù)與科研成果的等級對等看待, 由此而形成的怪現(xiàn)象是:越是對其缺乏了解的探索性醫(yī)療技術(shù),越是容易受到各方的追捧, 這樣反而掩蓋了探索性醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性方面的潛在問題。

目前,我國對探索性醫(yī)療技術(shù)的管理還存在著諸多問題。在法律規(guī)范方面,雖然衛(wèi)生部在今年3月發(fā)布了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,但該辦法規(guī)定“醫(yī)療技術(shù)臨床試驗管理辦法”將另行制定。因而,在衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)布的規(guī)章制度中,唯一涉及了醫(yī)療技術(shù)臨床試驗管理的是于2007年1月11日起施行的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》,而該辦法只對醫(yī)療技術(shù)臨床試驗的倫理審查作了泛泛的規(guī)定。此外,在對臨床醫(yī)療技術(shù)進行管理方面,我國還存在著相關(guān)組織機構(gòu)力量薄弱,以及倫理審查委員會運作不規(guī)范等問題。在此形勢下,建立我國探索性醫(yī)療技術(shù)準入的相關(guān)法律、法規(guī),已經(jīng)成為非常緊迫的課題。

制定準入制度應(yīng)遵循的原則

醫(yī)療技術(shù)準入制度是國家為保護和促進人民群眾的健康而制訂的有一定強制性、 規(guī)范性的醫(yī)療技術(shù)評估和準入的規(guī)章制度。它主要包括應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法, 對醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理適應(yīng)性等方面進行系統(tǒng)評估, 決定其是否能進入臨床試驗階段和從探索性醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床應(yīng)用性技術(shù)。

當前醫(yī)學(xué)新技術(shù)的商業(yè)化趨勢加快,功利主義的倫理學(xué)大行其道, 而強調(diào)人的行為必須以道德原則為基礎(chǔ), 并以意圖與動機作為判斷人類行為善惡為標準的道義論卻聲勢微弱。探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入的立法首先要遵循保障患者權(quán)利的原則,在決定試驗性的醫(yī)療技術(shù)以何種方式進入臨床時, 保證患者安全成為各方在做出醫(yī)療技術(shù)準入決定時需考慮的首要因素。為了保證患者的權(quán)利得到有效保護,醫(yī)療技術(shù)臨床試驗應(yīng)遵循以下幾個基本原則:知情同意原則、保密原則、尊重原則、自主原則、有益原則和公正原則。

探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入的立法也要著眼于控制醫(yī)療保健費用的過快上漲, 保障全民衛(wèi)生保健計劃落實,現(xiàn)代意義上的醫(yī)療技術(shù)評估還包括了對成本效益的考慮。隨著生命科學(xué)技術(shù)研究的不斷創(chuàng)新,也出現(xiàn)了濫用醫(yī)療新技術(shù)的現(xiàn)象。有的醫(yī)療機構(gòu)不顧自身技術(shù)力量和設(shè)備條件, 在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下盲目開展醫(yī)療新技術(shù)。有的醫(yī)療機構(gòu)甚至將一些仍處于理論研究狀態(tài)或尚不成熟的方法和技術(shù)應(yīng)用到病人身上, 不但得不到應(yīng)有的療效, 還給病人造成了肉體上和心理上的創(chuàng)傷。

根據(jù)我國現(xiàn)有醫(yī)療收費定價管理辦法, 新開展未定價的醫(yī)療技術(shù)由各醫(yī)療單位自行報價, 物價部門審批后實行。這種報價是依據(jù)報價時的物價計算出來的, 往往比政府定價偏高。其中許多項目屬于不成熟的技術(shù), 某些項目表面上屬高新技術(shù), 實質(zhì)上卻是在原有技術(shù)方法上稍加改進或重復(fù)他人的工作,并且增加了病人的經(jīng)濟負擔。實行準入制度能從源頭上控制醫(yī)療費用的過快增長。

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 對傳統(tǒng)的倫理觀念造成重大的沖擊,因而,對探索性醫(yī)療技術(shù)的審查,必須維護公認的倫理價值。科學(xué)的發(fā)展不能唯科學(xué)主義, 有必要為其設(shè)立必要的倫理價值準則,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用也必須在人類道德可接受的范圍之內(nèi), 要避免給人類的道德、倫理帶來重大挑戰(zhàn)與危機。

探索性醫(yī)療技術(shù)評估的可能結(jié)局

完成了臨床準入的醫(yī)療技術(shù)必須由申請人向倫理審查委員會和衛(wèi)生行政部門提交總結(jié)。衛(wèi)生部行政部門根據(jù)評估結(jié)果可以作出以下決定:(1)不能在臨床上應(yīng)用,即依然列入探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入管理,探索性醫(yī)療技術(shù)臨床試驗結(jié)果尚且無法確認該醫(yī)療技術(shù)的安全性與有效性或者對于社會適應(yīng)性有較大爭議時,該醫(yī)療技術(shù)繼續(xù)列入臨床試驗管制;(2)開放為限制性臨床應(yīng)用技術(shù),探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入結(jié)果經(jīng)評估認為該醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和社會適應(yīng)性已達到一定水平,可以開放在臨床上應(yīng)用,但只有具備一定條件的醫(yī)院或醫(yī)師才能開展;(3)開放為常規(guī)性醫(yī)療技術(shù),探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入結(jié)果經(jīng)評估認為該醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性和社會適應(yīng)性已無疑慮,開放為常規(guī)醫(yī)療行為;(4)禁止開展探索性醫(yī)療技術(shù)臨床試驗,探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入結(jié)果證實該醫(yī)療技術(shù)無醫(yī)療效能或其安全性有重大疑慮,或者社會適應(yīng)性有巨大爭議時,禁止該醫(yī)療技術(shù)繼續(xù)開展探索性醫(yī)療技術(shù)臨床試驗。★

(作者為廣東醫(yī)學(xué)院副教授、律師,教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目“探索性醫(yī)療技術(shù)臨床準入的法律規(guī)制”主持人。)