麻　曉　趙　園　張麗霞

資料與方法

1998年1月～2008年6月收治外傷性脾破裂患者128例，其中42例行非手術治療(31.9％)，男28例，女14例；年齡8～66歲，>60歲4例，平均38歲。均為閉合性損傷，受傷至就診時間0.5～72小時，平均8小時；車禍傷30例，鈍器或拳擊傷6例，墜落傷3例，跌傷3例：同時伴有肋骨骨折5例，肝挫傷7例，左腎挫傷2例，顱腦外傷3例。均有明確胸腹部外傷史，腹部疼痛、壓痛。其中28例腹穿抽出少量不凝血，但無嚴重創(chuàng)傷失血性休克的癥狀和體征。42例均經(jīng)腹腔穿刺、B超、CT檢查確診。脾損傷程度按我國脾損傷分級為Ⅰ級和Ⅱ級。

方法密切觀察癥狀體征的變化，臥床休息、減少活動、避免劇烈活動，戍用止血藥物，適量的抗生素以預防感染，定期B超復查，必要時重復腹腔穿刺，以協(xié)助診斷，并隨時做好手術準備。

結果

42例患者入院后全部采用非手術治療，治愈40例(95.2％)，2例中轉手術治愈，其中1例3天后血流動力學突然不穩(wěn)，復查B超，盆腔積液增多，并有休克表現(xiàn)，另1例7天后自行下床去廁所，突然暈倒，并發(fā)延遲性出血而手術。平均住院時間18.5天。出院后隨訪3～12個月無并發(fā)癥。

討論

脾臟參與體液免疫和細胞免疫，其存在可降低腫瘤的發(fā)生率。脾切除后，可能會出現(xiàn)以肺炎球菌為主要病原體的兇險性感染。脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連，因此短時間內(nèi)即可自行止血。在以往的手術中也發(fā)現(xiàn)部分病例出血已停止，這使非手術治療脾破裂成為可能。

非手術治療已成為當今常用的脾損傷治療方法。

非手術治療適應證①閉合性腹部外傷，僅有左上腹或上腹部壓痛，無或輕度局限的腹膜刺激征及呼吸困難。②血流動力學穩(wěn)定，血壓>90／60mm Hg，或輸液、輸血<40 ml／(kg·日)而能維持血流動力學指標穩(wěn)定，脈搏<100次／分，Hb>80 g／L，血細胞比容>25％。③CT和(或)B超檢查示脾損傷程度為Ⅰ或Ⅱ級；④無合并腹內(nèi)其他需要手術的損傷，無凝血機制障礙。⑤非病理性脾破裂，且具備重癥監(jiān)護及中轉手術的條件。過去認為年齡>50歲或合并腦外傷有意識障礙者不適合非手術治療，但近年文獻報道年齡及合并腦外傷的脾破裂不是非手術治療的禁忌證。本組年齡>60歲者4例，腦外傷有意識障礙者3例均行非手術治愈。

非手術治療的處理措施脾破裂非手術治療成功的關鍵取決于脾損傷的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強弱、合并傷的嚴重程度以及傷后搶救治療是否及時恰當。

體會：①放置外科ICU房間迅速建立靜脈通道，輸入晶體和膠體液，適量輸血，以維持循環(huán)穩(wěn)定，積極處理并發(fā)傷；②禁食，吸氧，持續(xù)胃腸減壓3天后改流質飲食，以減輕胃擴張及損傷后腸麻痹，絕對臥床休息2～3周：③密切監(jiān)測生命體征，連續(xù)動態(tài)觀察血紅蛋白測定值及血細胞比容，動態(tài)B超監(jiān)測脾實質內(nèi)及被膜下血腫的大小、回聲改變及腹腔內(nèi)積血變化情況及排尿情況：④合理使用止血藥及抗生素1周；⑤備血，做好術前有關準備，如病情加重治療無效，立即中轉手術。本組采用以上措施取得較好療效，非手術治愈率95.2％，與文獻報道一致。

非手術治療的注意事項有人認為嚴密監(jiān)護是提高保守治療安全性和及時明確中轉手術指征的惟一方法。

抗休克：選用粗留置針輸血器或靜脈切開，快速建立靜脈通道用平衡鹽溶液或代血漿擴容，部分病例失血多者可輸血400～800 ml。

觀察過程中，如果出現(xiàn)腹膜刺激征，尤其是腹腔穿刺液中含有胃腸內(nèi)容物者，應及早手術探查。

在基層對沒有把握的Hb快速降至<85 g／L病例要盡早手術。

根據(jù)病情隨時重復腹穿、復查血常規(guī)、B超、胸片、腹部平片。并維持水電解質酸堿平衡。

嚴格掌握適應證，嚴密監(jiān)護血液動力學狀況，并做好中轉手術的術前準備。本組1例3天后由于血流動力學不穩(wěn)定而中轉手術，1例第7天下床排便致脾被膜下血腫破裂大出血而中轉手術，所以強調(diào)絕對臥床2～3周，3個月內(nèi)避免劇烈活動及從事重體力勞動。

保脾治療已經(jīng)成為脾外傷治療的首選方法，非手術保脾在保脾治療中占有重要地位，大多數(shù)Ⅰ級脾外傷和部分Ⅱ級脾外傷可通過非手術保脾治愈，但要需結合病人情況及本院治療條件以及術者的經(jīng)驗及技術水平等因素，有選擇地采用非手術治療外傷性脾破裂是安全、有效的。

知識點鏈接

·遲發(fā)性脾破裂，又稱脾包膜下破裂、繼發(fā)性脾破裂。一般在腹部外傷后48小時內(nèi)無癥狀，而在2天或更長時間內(nèi)才出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀的脾破裂，或在外傷后經(jīng)過一段無癥狀或癥狀輕微的隱匿期，在48小時后才表現(xiàn)脾破裂癥狀。

因為：①腹內(nèi)出血；②脾實質損傷的同時伴有范圍較小的包膜損傷，出血慢、量少，部分通過自身凝血機制停止出血。這兩種情況隨著血腫的繼續(xù)擴大或稍受外力，如病人活動，用力過猛而使包膜破裂或脾實質損傷中重，最終導致遲發(fā)性脾破裂的發(fā)生。

·遲發(fā)性脾破裂的存在：①左季肋部外傷史；②左下胸部外傷史，尤其合并第9、110、11、1 2肋骨骨折；③腹部外傷后持續(xù)左上腹痛：④外傷后脾濁音界擴大且壓痛。