2009年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試將執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會(huì)、國家醫(yī)學(xué)考試中心正式公布的新考試大綱?？荚嚧缶V是考試的“指揮棒”，為7做好2009年的考前準(zhǔn)備，必須對(duì)新的考試大綱進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)。下面對(duì)新大綱進(jìn)行簡(jiǎn)要的解讀。

今年的考試日期已經(jīng)公布：實(shí)踐技能考試：7月1日～7月1 s日；醫(yī)學(xué)綜合筆試：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：9月12日上午9:00～11:30(1 50分鐘)，下午14:00～16:30(150分鐘)。

從今年的考試時(shí)間安排上可以看出兩個(gè)問題：一是實(shí)踐技能考試時(shí)間與往年相比長(zhǎng)，二是實(shí)踐技能考試與醫(yī)學(xué)綜合筆試考試之間的距離時(shí)間縮短，與往年相比，后者的準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)更加緊張。

新的考試大綱由三部分組成：實(shí)踐技能考試大綱、醫(yī)學(xué)綜合筆試大綱、實(shí)踐綜合。

第一部分：實(shí)踐技能考試大綱

從包括的六部分考試內(nèi)容來看，三站考試形式繼續(xù)保存。

第一站：病史采集與病例分析病史采集：測(cè)試項(xiàng)目(癥狀)16項(xiàng)(助理)：發(fā)熱；疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛；咳嗽與咳痰；咯血：呼吸困難：心悸；水腫：惡心與嘔吐：嘔血與便血：腹瀉與便秘；黃疽：消瘦；無尿、少尿與多尿：血尿：驚厥：意識(shí)障礙。按照大綱第三部分“實(shí)踐綜合”所羅列的癥狀與疾病之關(guān)系來看，僅僅從中不完全的癥狀包含分析，就有88個(gè)疾病，如果癥狀包含完全，至少應(yīng)該涵蓋100個(gè)以上疾病。這就意味著要搞好病史采集，在準(zhǔn)備階段必須先熟悉16個(gè)癥狀及其所涵蓋的100多個(gè)疾病。病例分析：新大綱規(guī)定為36種疾病，如果將每種疾病予以分界，同樣將接近100個(gè)疾病，這些疾病的基本分布為：內(nèi)科45個(gè)，外科41個(gè)，婦產(chǎn)科7個(gè)，兒科7個(gè)。

可見，熟悉這100個(gè)疾病是完成病例分析的坫礎(chǔ)。如果塒這些疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、輔助檢查和治療原則都不了解，那么進(jìn)行病例分析時(shí)必然會(huì)遇到極大的困難。

總之，面對(duì)新大綱的要求，內(nèi)容的增加，給我們帶來的最人困難是準(zhǔn)備的范圍擴(kuò)大了!

第二站：體格檢查與基本操作體格檢查：新大綱規(guī)定考試內(nèi)容與以往相比增加了全身狀態(tài)、皮膚、外眼、口、頸部、脊柱、四肢、肛門等。

不僅內(nèi)容增加，而且今年將醫(yī)生素質(zhì)考核看的很重。重點(diǎn)考察考生動(dòng)手操作能力和綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析問題、解決問題的能力，強(qiáng)調(diào)了對(duì)考生職業(yè)素質(zhì)的考核。包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力、人文關(guān)懷等方面的測(cè)試。“職業(yè)素質(zhì)”考核內(nèi)容將貫穿在實(shí)踐技能考試的全程，特別是第二站考核過程。要求做到舉止大方，衣飾得體：語言文明，親切和藹。所以考生一定要注意自己的儀表服飾、言談舉止，這些都會(huì)成為考核評(píng)分的內(nèi)容。

基本操作：新增加了切開、止血、縫合、打結(jié)和拆線。

今年第二站考試的條件(模擬條件)會(huì)進(jìn)一步改善，時(shí)間會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)。估計(jì)考試難度將從這里開始。我們認(rèn)為面對(duì)第二站考試的變化，在應(yīng)試過程中應(yīng)該努力做到：①實(shí)施操作與檢查時(shí)，要先向患者說明目的與可能帶來的不適；操作與檢查中要交代清楚，做好配合；操作與檢查后要協(xié)助整理衣服，表示謝意。②實(shí)施操作與檢查時(shí)，要做到“三個(gè)準(zhǔn)確”：部位準(zhǔn)確、手法準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確(例如聽診呼吸音。至少要聽2個(gè)呼吸周期)。

第三站：輔助檢查和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師來說，這一部分的改動(dòng)不大。注意：心電圖房室傳導(dǎo)阻滯中包括Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：x線片增加泌尿系結(jié)石(腎、輸尿管、膀胱結(jié)石)。

提醒大家，實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容增加不少，這些內(nèi)容將融入病例分析當(dāng)中，如果掌握不好，必將直接影響病例分析。

第二部分：醫(yī)學(xué)綜合筆試大綱

今年醫(yī)學(xué)綜合筆試大綱修改的突出特點(diǎn)是基本取消了臨床分科，而以“系統(tǒng)”為主線進(jìn)行試題組成與排列。如果我們深入分析可見，所謂“系統(tǒng)”?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)學(xué)科等內(nèi)容沒有較大變化，主要表現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)、外科的合并，其中有些內(nèi)容不易合并，也不得不單獨(dú)列出。如其他項(xiàng)目：乳房、損傷、中毒、外科感染、無菌術(shù)、圍手術(shù)期、外科營(yíng)養(yǎng)等。婦產(chǎn)科內(nèi)容列入到女性生殖系統(tǒng)。

可見，只是試題的排列組合形式的改變，估計(jì)基本考試“知識(shí)點(diǎn)”不會(huì)發(fā)生較大的改變，如此，對(duì)我們的整體應(yīng)試備考影響不大。但是，對(duì)其中增加的內(nèi)容必須注意，換句話說，只要我們按照考試大綱內(nèi)容要求一絲不茍地進(jìn)行系統(tǒng)復(fù)習(xí)，就不會(huì)出現(xiàn)較大紕漏。

第三部分：實(shí)踐綜合

實(shí)踐綜合部分無大的變化。第一部分：實(shí)踐技能考核模擬試題

病例分析

病史摘要：患者，男，56歲，多尿、多飲、多食、體重減輕半年。

該患于半年前無明顯誘因始出現(xiàn)多尿、多飲、多食，近半年體重下降近10 kg。無怕熱多汗、性格改變，無胸悶、胸痛、心悸，無惡心、嘔吐、腹瀉，大小便正常。既往體健，有糖尿病家族史，無肝炎、結(jié)核病史、藥物過敏史。

查體：T36.8℃，P 72次／分，R18次／分，BP 138／80 mmHg。一般情況好，身高168 cm，體重75 kg，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，扁桃體不大，心肺未見異常，腹部軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：空腹血糖8.0 mmol／L。尿糖(+)。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則，寫在答題紙上。

一、初步診斷及診斷依據(jù)

(一)初步診斷：

2型糖尿病

(二)診斷依據(jù)

1中年男性，肥胖體型。有糖尿病家族史。

2多尿、多飲、多食、體重減輕。

3空腹血糖8.0 mmol／L，尿糖(+)。

二、鑒別診斷

11型糖尿病。

2其他原因所致的尿糖陽性，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、彌漫性肝病等。

3繼發(fā)性糖尿病。

三、進(jìn)一步檢查

1需另一天再測(cè)空腹及餐后血糖，行全天血糖監(jiān)測(cè)。

2糖化血紅蛋白測(cè)定。

3血漿胰島素和C肽、胰島素自身抗體、胰島細(xì)胞自身抗體、谷氨酸脫羧酶自身抗體測(cè)定。

4其他：糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)檢查，包括眼底檢查、心電圖、尿微量白蛋白測(cè)定等。

四、治療原則

1飲食及運(yùn)動(dòng)療法。

2口服藥物治療：可根據(jù)情況選用雙胍類、磺脲類、a-葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類。

3必要時(shí)可給予胰島素治療。

4并發(fā)癥的治療。

心電圖識(shí)別

病史：時(shí)有心悸不適3天。

備選答案：A正常心電圖

B竇性心動(dòng)過速

C竇性心動(dòng)過緩

D房性期前收縮

[答案]D

[診斷依據(jù)]

1P₃、P₅、P₉、P₁₂提前出現(xiàn)，其形

態(tài)與竇性P波不同。

2P-R間期>0.12秒，QRS波形態(tài)正常。

3代償間歇不完全。

[診斷標(biāo)準(zhǔn)]

1提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同。

2P-R間期>0.12秒。

3大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的2倍。

第二部分試題練習(xí)形式改動(dòng)的說明：

我們已經(jīng)在本刊連續(xù)刊載考試模擬試題2年多了，有關(guān)的綜合筆試試題的數(shù)目基本覆蓋了相關(guān)學(xué)科主要的考試知識(shí)點(diǎn)。我們征求部分讀者的意見，大家反應(yīng)現(xiàn)在復(fù)習(xí)的關(guān)鍵不是再無休止的閱讀試題，而應(yīng)該是如何舉一反三地牢牢抓住考試知識(shí)點(diǎn)，強(qiáng)化記憶。

為此，我們用以問題為切入點(diǎn)——拓寬考題，反串“高頻考點(diǎn)”，梳理內(nèi)容精髓的新形式進(jìn)行試題復(fù)習(xí)。本刊將以此種形式刊載，希望得到反饋。

綜合筆試試題聯(lián)想

1大腿受傷后確診股骨干骨折最主要依據(jù)是

A傷處嚴(yán)重瘀血

B大腿中部腫脹

C大腿中部靜脈怒張

D大腿中部異常活動(dòng)

E傷處疼痛劇烈不敢活動(dòng)

[正確答案]D骨折的特有體征：畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感。

[歷年試題]

(1)骨折的專有體征是

A疼痛

B瘀斑

C功能障礙

D腫脹

E反常活動(dòng)◎

(2)骨折的專有體征是

A骨擦音◎

B疼痛與壓痛

C局部腫脹

D功能障礙

E血運(yùn)不良

(3)骨折的特有體征是

A疼痛與壓痛

B功能障礙

C腫脹與瘀斑

D骨擦音和骨擦感◎

E忠肢循環(huán)障礙

[試題聯(lián)想]

(1)骨折病人發(fā)生休克的主要原因是

A腫脹

B出血◎

C疼痛

D驚嚇

E發(fā)熱

(2)x線檢查對(duì)骨折的重要意義是

A了艇受傷機(jī)制

B明確診斷◎

C判斷骨折預(yù)后

D了解傷情

E了解骨質(zhì)密度

(3)屬不穩(wěn)定骨折的類型是斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折

(4)屬于穩(wěn)定骨折的是裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折

(5)屬于骨折全身表現(xiàn)的是休克、發(fā)熱

(6)屬于骨折局部表現(xiàn)的是疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙

(7)骨折的早期并發(fā)癥是(5個(gè))休克、脂肪栓塞綜合征、重要內(nèi)臟器官損傷、重要周圍組織損傷、骨筋膜室綜合征

(8)骨折晚期并發(fā)癥是(10個(gè))墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮。

2符合骨折治療原則的是

A復(fù)位周定

B消炎消腫

C口服接骨藥物

D止痛鎮(zhèn)靜

E骨折處理療

[正 確答案]A骨折的治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉

[歷年試題]

(1)骨折的治療原則是

A搶救生命、保護(hù)患肢

B迅速轉(zhuǎn)送、積極治療

C復(fù)位、固定、功能鍛煉◎

D保證不出現(xiàn)畸形愈合

E消除疼痛改善功能

(2)骨折的治療原則中，除復(fù)位、固定還有

A抗感染

B功能鍛煉(康復(fù)治療)◎

C內(nèi)外用藥

D物理治療

E止痛鎮(zhèn)靜

(3)骨折治療的基本原則是

A復(fù)位后固定，給予促進(jìn)骨折愈合

B于法復(fù)位，外固定，給予活血化瘀藥物

C切開復(fù)位，內(nèi)固定，給予抗生素

D復(fù)位后固定，并開始功能鍛煉◎

E復(fù)位后固定，待解除固定后開始功能鍛煉

(4)骨折的治療原則是

A創(chuàng)口包扎

B迅速運(yùn)輸

C積極手術(shù)

D正確搬運(yùn)

E復(fù)位、同定、功能鍛煉◎

[試題聯(lián)想]

(1)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)兒童下肢骨折復(fù)位要求肢體短縮不能超過

A2 cm◎

B3 cm

C4 cm

D5 cm

F6 cm

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：①旋轉(zhuǎn)移位和分離移位必須完全矯正：②短縮移位在成人下肢骨折≤1 cm：兒童下肢骨折≤2 cm(有骨骺損傷例外)：③成角移位，下肢骨折允許有輕微的向前或向后成角，向側(cè)方成角必須矯正：④長(zhǎng)骨橫形骨折，骨折端對(duì)位 至少達(dá)1／3左右：骨骺端骨折，至少應(yīng)對(duì)位3／4左右。

3骨折愈合分期(3個(gè))：血腫機(jī)化演進(jìn)期——骨折后2周完成：原始骨痂形成期——需要4～8周完成(此期可見骨痂影，骨折線仍然可見)；骨痂改造塑形期——需要8～12周完成。

[歷年試題]

(1)骨折愈合的第二期是

A原始骨痂形成期◎

B血腫炎癥機(jī)化期

C骨板形成塑形期

D膜內(nèi)化骨吸收期

E軟骨內(nèi)化骨吸收期

(2)骨折愈合過程中血腫機(jī)化演進(jìn)期的完成時(shí)間是

A3天

B5天

C1周

D2周 ◎

E3周

4骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無壓痛及縱向叩擊痛。②局部無異?；顒?dòng)。③x線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。④拆除固定后，上肢向前平舉1 kg持續(xù)1分鐘，下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并≥30步。

[歷年試題]

(1)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，錯(cuò)誤的是

A患肢無縱軸叩擊痛

B局部無異?；顒?dòng)

Cx線攝片骨折線消失◎

D解除外固定后不變形

E受傷上肢向前平舉1 kg持續(xù)1分鐘