羅旭芬 馬柳英 屈平英

關(guān)鍵詞:冠心病;胸痛;介入治療;護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào): R472.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1161-02

近年來(lái)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interverntions,PCI)的患 者明顯增加,PCI術(shù)后患者的管理已成為臨床的重要課題。有報(bào)道約50%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不 同程度的胸痛[1],因此,PCI術(shù)后 早期胸痛的評(píng)價(jià)成為PCI術(shù)后院內(nèi)管理的重要方面。本科自2006年1月至2008年5月對(duì)178例PC I術(shù)后患者住院48h內(nèi)出現(xiàn)胸痛的情況進(jìn)行了觀察,并給予相應(yīng)的護(hù)理,取得了較滿(mǎn)意的 效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組178例,其中男117例,女61例;年齡39～78歲,平均63歲。合并有糖尿病15 例,甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例,高血壓60例。按照2001年我國(guó)心血管疾病治療指南和建議的標(biāo) 準(zhǔn) ,臨床診斷為急性心肌梗死91例,不穩(wěn)定性心絞痛87例;行急診PCI34例,擇期PCI144例。

PCI均采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路,常規(guī)技術(shù)完成造影和PCI。術(shù)前口服阿司匹林300mg和氯吡 格 雷300～600mg。術(shù)后72h內(nèi)患者入住CCU病房,嚴(yán)密觀察生命體征,如采用股動(dòng)脈入路,須 臥床休息24h,每小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及皮下血腫,并 做好記錄;術(shù)后立即做12導(dǎo)心電圖,連續(xù)觀察3d,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)1～2d;術(shù)后每天口服阿司 匹林泡滕片100mg,氯吡格雷75mg(1年),皮下注射低分子肝素鈣5000U,1次/12h,連用5d 。觀察胸痛情況,如出現(xiàn)胸痛,立即報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑查心肌酶譜和肌鈣蛋白I或T。指導(dǎo)患 者多飲水,多排尿,以利于造影劑的排出。常規(guī)使用抗生素3d,預(yù)防感染發(fā)生。

178例患者均成功完成PCI術(shù),術(shù)后1例出現(xiàn)心律失常-頻發(fā)室性早搏,1例出現(xiàn)低鈣血癥。 本組178例出院時(shí)無(wú)胸痛等癥狀,3～6個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,1例出現(xiàn)支架壓迫邊支閉塞 。

2 胸痛的觀察

2.1 觀察指標(biāo)及臨床特點(diǎn)

觀察患者在支架置入術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)胸痛的性質(zhì)、程度、部位、誘因和伴隨癥狀,胸痛時(shí) 心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白的變化,對(duì)臨床治療和護(hù)理的反應(yīng)。根據(jù)胸痛的性質(zhì)分為5組 進(jìn)行觀察。

2.1.1 持續(xù)輕微灼痛組 本組5例,男3例,女2例,在術(shù)后2～8h以及進(jìn)食后分別出現(xiàn)胸骨后持續(xù)輕微灼痛,并伴有惡 心、反酸,持續(xù)1～2d。心電圖、心肌酶檢查正常,肌鈣蛋白I陰性。5例均有胃病史或食道 炎。

2.1.2 情緒激動(dòng)誘發(fā)心絞痛組 本組3例,男2例,女1例,術(shù)后與家屬爭(zhēng)吵后出現(xiàn)心絞痛,伴有胸悶、煩躁,查心電圖示1 例患者出現(xiàn)S-T段下移,其余2例正常,心肌酶均正常,肌鈣蛋白I陰性。

2.1.3 胸骨后悶痛、脹痛組 本組11例,男8例,女3例,在術(shù)后10～12h分別出現(xiàn)胸悶痛或安靜時(shí)胸脹痛,持續(xù)3～48h ,伴有精神緊張、焦慮。心電圖示1例患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,HR>110次,S-T段下移,血 壓、血糖不穩(wěn)定,伴有心悸,心肌酶升高,肌鈣蛋白陰性。其余有3例患者心電圖示S-T段 有不同程度的下移,心肌酶正常,肌鈣蛋白陰性。

2.1.4 胸骨后不適感組 本組6例,男4例,女2例,術(shù)后24h內(nèi) 出現(xiàn)胸部不適感,伴有焦慮、煩躁、失眠,持續(xù)1~2d。心電圖、心肌酶檢查正常,肌鈣蛋白 I陰性。其中1例女患者在術(shù)后15min出現(xiàn)胸悶、牙緊、惡心,伴有低鈣血癥,經(jīng)治療后2h左 右癥狀逐漸緩解。

2.1.5 針刺樣疼痛組 本組2例,男1例,女1例,術(shù)后2～4h胸部出現(xiàn)針 刺樣疼痛,持續(xù)15～30s,伴有精神緊張、恐懼、焦慮。心電圖、心肌酶檢查正常,肌鈣 蛋白I陰性。

2.2 結(jié)果

178例患者均成功置入支架,術(shù)后27例出現(xiàn)早期胸痛,占15.17%,持續(xù)2~48h。其中胸痛伴 心電圖改變和心肌酶增高者11例(6.18%),在胸痛中占40.74%,男性占6.84%,女性占4.9 2%。心電圖改變多表現(xiàn)為ST段壓低、竇性心動(dòng)過(guò)速和室性早搏;心肌酶表現(xiàn)為心肌型肌酸激 酶同功酶(MB isoenzyme of creatine kinase,CK-MB)升高。胃食管疾病、精神緊張、 情緒激動(dòng)、支架置入反應(yīng)等所致非缺血性胸痛16例,占8.99%,男性占10.26%,女性占9.84%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

建立良好的護(hù)患關(guān)系,關(guān)心、體貼患者。根據(jù)年齡、文化程度、性別恰當(dāng)?shù)?向患者及家屬介紹PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)。由于患者及家屬對(duì)PCI術(shù)的期 望很高,術(shù)后發(fā)生胸痛會(huì)增加患者的焦慮、恐懼感,因此,出現(xiàn)胸痛時(shí)護(hù)士應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生 識(shí)別胸痛的性質(zhì),采取相應(yīng)的處理和護(hù)理。同時(shí),向患者及家屬解釋胸痛發(fā)生的原因,及時(shí)反饋用藥后的療效,治療工作要有條不紊,加強(qiáng)巡視病房,注意傾聽(tīng)患者的主訴,介紹 成功病例。對(duì)于情緒激動(dòng)誘發(fā)的心絞痛要安慰患者,協(xié)調(diào)患者與家屬間的關(guān)系,取得充 分的信任,降低和消除負(fù)性情緒,引導(dǎo)患者積極配合治療,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 胸痛護(hù)理

主要為:①持續(xù)輕微灼痛有胃病、食道炎病史的患者,告知其胸痛可能與胃有關(guān),消除緊 張、焦慮情緒。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑、甲氧氯普胺等藥物,注意觀察用藥后癥狀緩解情況 。②胸骨后悶痛、脹痛的患者,遵醫(yī)囑使用硝酸甘油類(lèi)藥物,觀察血壓的變化。出現(xiàn)頻發(fā)室 性早搏的患者給予倍他樂(lè)克及可達(dá)龍治療,并嚴(yán)密觀察生命體征及血糖的變化,持續(xù)心電監(jiān) 護(hù)3～4d。③本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥,是由于該患者曾經(jīng)多切除甲 狀旁腺引起反復(fù)低鈣血癥所致。為緩解胸骨后不適感,遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣、甲氧氯普胺 等藥物靜脈注射,2h左右癥狀緩解。④針刺樣疼痛的患者可能與精神緊張所致的肋間神經(jīng)痛 有關(guān),告知患者引起胸痛的原因,消除其恐懼心理,必要時(shí)給予安定。⑤精神緊張、焦慮所 致胸痛、失眠的患者,除給予心理護(hù)理外,遵醫(yī)囑予安定,以保證良好睡眠。

4 討論

PCI術(shù)后胸痛是臨床上一種常見(jiàn)的現(xiàn)象,本組178例患者PCI術(shù)后出現(xiàn)早期胸痛發(fā)生率為15.1 7%,與薛晶等[2]報(bào)道相似。其中胸骨后悶痛、脹痛組多為缺血性胸痛, 需要及時(shí)處 理,除密切觀察胸痛發(fā)病情況外,及時(shí)行心電圖檢查是評(píng)價(jià)PCI術(shù)后早期胸痛的重要手段[1]。缺血性胸痛治療上主要使用硝酸酯類(lèi)藥 物擴(kuò)張血管,增加冠脈血流,護(hù)理上要嚴(yán)密觀察藥物的療效及不良反應(yīng),加強(qiáng)巡視患者,觀 察生命體征,同時(shí)作好心理護(hù)理。在積極排除缺血性因素后,其余4組胸痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為 非缺血性胸痛,除根據(jù)胸痛的性質(zhì)及既往的病史給予對(duì)癥治療外,還要注意觀察胸痛緩解的 時(shí)間,必要時(shí)再次做心電圖及心肌酶檢查。對(duì)于情緒激動(dòng)誘發(fā)和針刺樣胸痛患者在藥物治療 的基礎(chǔ)上 要重視心理護(hù)理,建立良好的護(hù)患關(guān)系,讓患者充分信任護(hù)士,消除其及家屬的疑慮。有報(bào) 道支架術(shù)后胸痛患者可增加嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率[3],因此要給予足夠的重 視,根 據(jù)胸痛性質(zhì)及相關(guān)檢查結(jié)果來(lái)識(shí)別疾病的嚴(yán)重程度,積極治療,精心護(hù)理,使患者安全度過(guò)PCI圍術(shù)期。

參考文獻(xiàn):

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[3] 呂安康,胡萬(wàn)英,王俊宜,等.地爾硫卓對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架后胸痛患者有 益[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2001,20(7):1-4.

(收稿日期: 2009-10-12)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]