高 燕

關(guān)鍵詞:氨甲喋呤; 急性淋巴細(xì)胞性白血病; 護(hù)理

中圖分類號: R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1153-03

急性白血病是小兒時期發(fā)病率占首位的惡性腫瘤,其中以急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL) 最常見。近20余年,兒童ALL長期無病生存率( EFS)達(dá)70%～80%,其中主要原因是采用大 劑量氨甲喋呤(HD-MTX)[1],因?yàn)?它能有效 預(yù)防腦膜白血病和睪丸白血病, 從而明顯提高了患兒的生存率。本科2006～2009年在普通病 房條件下為46例ALL患兒進(jìn)行大劑量氨甲喋呤-四氫葉酸鈣解救(HDMTX-CF)治療110余次,逐步摸索出一整套護(hù)理方法, 取得良好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒46例中,男27例,女19例;年齡8月至14歲,中位年齡 6歲2個月;其中高危14例,標(biāo)危32例。

2 治療方案

于鞏固治療休息1～3周后,視血象恢復(fù)情況而定,待WBC≥3.0×109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)>1 .5×109/L,肝腎功能無異常時盡早開始。每療程MTX3g/m3,每療程的1/6量(不超過 500mg/次 )作為突擊量在30min內(nèi)快速靜脈滴入,余量在24h內(nèi)勻速滴入。突擊量MTX滴入0.5～2h 內(nèi)行三聯(lián)鞘注1次,開始滴注MTX36h后用CF解救,劑量為1.5 mg?(m2)-1?次-1,靜脈注射 1次/6h,共6~8次?；熐?、后3d口服碳酸氫鈉1.0g,并在治療當(dāng)天給予5%碳酸氫鈉溶液3~5ml/kg靜脈滴注,使尿pH值≥7.0。用大劑量MTX當(dāng)天及后3d需水化治療,液體量為3000 m l? (m2)-1?d-1。在用大劑量MTX同時,每天用6-TG50 mg/m2,共7d[ 2]。CF和MTX為上海華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字號31021683。

3 護(hù)理方法

3.1 化療前的護(hù)理

①仔細(xì)觀察患兒病情變化,注意有無感染的表現(xiàn)。如患兒出現(xiàn)體溫升 高、腹瀉、局部皮膚傷口感染時應(yīng)及時通知醫(yī)生,考慮是否推遲化療時間。 ②保證堿化 藥物的使用,由于大劑量MTX在殺滅白細(xì)胞的同時使血液和尿中的尿酸濃度增高,所以在化 療前須充分堿化尿液,查尿常規(guī),如pH值>7.0方可執(zhí)行化療方案。

3.2 心理護(hù)理

整個化療過程中通常需要持續(xù)3d的靜脈輸液,第1天化療時需要兩條靜脈 通道24h維持,這對于大多數(shù)患兒來說都是很難接受的。體位活動受限和化療藥物副作用 所帶來的不適使許多患兒表現(xiàn)出憂慮、煩躁的情緒。因此護(hù)理人員可在患兒精神較好時多與 其交談,耐心地反復(fù)講解有關(guān)疾病的治療知識,使患兒理解化療的必要性及藥物可能出現(xiàn)的副 反應(yīng), 并安排適量娛樂活動,如看動畫片、聽歌曲,以解除患兒的煩悶感,從而使患兒消除 顧慮, 穩(wěn)定情緒, 積極地配合治療。

3.3 靜脈輸液的護(hù)理

保障靜脈輸液通暢是護(hù)理的重點(diǎn)之一。除了做好心理護(hù)理,取得患 兒合作外,還須采取下列措施:①化療前有計劃地使用血管,將粗直的血管保留備 用。同時用土豆片外敷受損血管,幫助血管盡快恢復(fù)。②血管部位的選擇:穿刺部位多 選擇手背、手臂和足背的粗直血管,避免選擇頭部、關(guān)節(jié)處和毛細(xì)血管,因這些部位維持時 間短且易發(fā)生外滲。③化療組靜脈通道應(yīng)用淺靜脈留置針,以盡可能避免化療藥物的 外滲。本組只發(fā)生兩次化療藥物外滲情況。外滲后可用25%硫酸鎂濕敷24h,再用喜療 妥外用,3次/d,即可取得良好的效果,不需行封閉療法。④正確使用及管理輸液泵, 使藥物勻速滴入,保證穩(wěn)定的血藥濃度。

3.4 藥物護(hù)理

MTX的藥理機(jī)制是以競爭方式作用于二氫葉酸還原酶,抑制四氫葉酸的合成 ,從而使胸腺嘧啶核苷酸合成受阻,影響DNA的合成。MTX也可阻止嘌呤核苷酸合成,干擾RN A的合成,阻止白血病細(xì)胞的分裂增殖。但在抑制異常細(xì)胞增生的同時,對正常組織細(xì)胞也 有殺傷作用[3]。筆者針對其主要的毒副作用采取下列護(hù)理措施。

3.4.1 胃腸道反應(yīng) 在MTX化療期間,可出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng),如食欲不振 、惡心嘔吐 、腹痛、腹瀉等。患者可在化療前口服嗎叮啉和鹽酸異丙嗪以預(yù)防嘔吐,嘔吐嚴(yán)重時可靜脈 滴注 格拉司瓊,減輕胃腸道反應(yīng)。同時加強(qiáng)巡視,指導(dǎo)患兒飲食, 選擇清淡、高蛋白、高維生素 和易消化的食物,如牛奶、雞蛋、豆?jié){、魚湯、新鮮蔬菜等,調(diào)制患兒喜愛的飲食,以增進(jìn)食 欲。

3.4.2 皮膚粘膜的損害 MTX易發(fā)生粘膜潰瘍,特別是口腔潰瘍,故應(yīng)加強(qiáng)口腔 護(hù)理。每日 用濃鹽水在晨起、飯后和睡前嗽口,避免刷牙,有條件者可用新境界噴口腔4次/d,在四 氫葉酸鈣解救后,可用其余液加生理鹽水10ml漱口。飲食上應(yīng)注意避免食用辛辣、過熱、 粗糙等刺激性食物。本組發(fā)生1例嚴(yán)重口腔潰瘍,6例輕度口腔潰瘍,輕度口腔潰瘍可用碘甘 油涂擦口腔,對嚴(yán)重口腔潰瘍者使用制霉菌素300萬U、甘油60ml、狄卡因1g、 金霉素1ml、維生素B230 mg加水至1002ml配制的溶液涂口腔,同時將瑞血新注射后的 余液加生理鹽水10ml漱口,取得良好效果。

3.4.3 過敏反應(yīng) 少數(shù)人可發(fā)生過敏反應(yīng),故在化療前應(yīng)詢問有無過敏史。對 初次使用MTX的 患兒應(yīng)警惕過敏反應(yīng)發(fā)生。一般來說,過敏反應(yīng)的發(fā)生較皮膚感染早,多在用藥后數(shù)天內(nèi)出 現(xiàn)皮疹,表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等伴瘙癢;而感染一般發(fā)生于骨髓抑制、外周血中性粒細(xì)胞 減少以后,常見膿皰、癤腫,皮膚表現(xiàn)往往是全身感染的一部分,可合并口腔潰瘍、肛周膿腫 、肺炎[4]。

3.4.4 肝腎功能損害 進(jìn)入體內(nèi)MTX約90%在24h內(nèi)以原形從腎臟排除, 在酸性 尿中呈7-O H-MTX等形式沉淀在腎小管內(nèi)引起腎功能衰竭[5]。MTX還可引起肝功能 損害,甚至出 現(xiàn)藥物性肝炎,故合理的水化、堿化及積極護(hù)肝治療是預(yù)防肝腎功能損傷的重要措施。護(hù)理 上:①必須密切觀察患者尿量,記24h出入量, 保證每日尿量在2000～3000ml以上,每 日 測尿常規(guī), 保證尿pH>7.0。②監(jiān)測患兒的肝腎功能。觀察患兒的食欲情況,可進(jìn)食偏堿 食物, 鼓勵患者多飲水,以利于MTX的代謝物從尿液中排出。

3.4.5 骨髓抑制 由于患兒免疫功能低下,化療中又多有骨髓抑制,極易合并 感染。為此,在普通病房的條件下采取了以下措施:①化療患兒住隔離房間,限制探視,避免交叉感 染,室內(nèi)所有設(shè)施包括地面、床、桌椅等用0.5%84消毒液擦拭,1次/d。病室用紫外線 照射消毒,1次/d,時間1h。②搞好個人衛(wèi)生,勤擦洗,加強(qiáng)皮膚、粘膜,尤其是口腔、鼻 部、肛周及靜脈注射部位的護(hù)理。③嚴(yán)格飲食管理,忌食生菜、涼菜和不衛(wèi)生的食物,避免腸道感染。④觀察患兒有無感染癥狀,如體溫升高、鼻塞、咳嗽、粘膜潰瘍、咽 痛、皮膚癤腫等癥狀和體征。⑤當(dāng)WBC<1.0×109/L時應(yīng)立即轉(zhuǎn)入單病室實(shí)行保護(hù)性隔 離,給予抗生素預(yù)防感染,嚴(yán)格無菌操作。

3.5 鞘內(nèi)注射的護(hù)理

鞘內(nèi)注射MTX引起神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)20%～40%,主要為急 性、亞急性及延緩性神經(jīng)毒性反應(yīng),以亞急性白質(zhì)腦病最常見,表現(xiàn)為抑郁不安、嗜睡、懶 言、淡漠、步行障礙、言語及吞咽困難、尿失禁、角弓反張[6]。本組患兒無1例 發(fā)生嚴(yán)重 反應(yīng),但有5例患兒鞘注后出現(xiàn)發(fā)熱和不同程度的頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。筆者采取以 下護(hù)理措施:①鞘內(nèi)注射后應(yīng)去枕平臥6h,觀察有無不良反應(yīng)。②輕度反應(yīng)者 給予對癥護(hù)理,一般24h內(nèi)可自行緩解。反應(yīng)較重者應(yīng)立即通知醫(yī)生給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止 吐劑和20%甘露醇,以防止顱壓增高及腦水腫的發(fā)生,并密切觀察患兒病情變化。③保持 注射部位無菌,觀察敷料有無滲血、滲液情況。

3.6 出院指導(dǎo)

大多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因,化療后第4天即出院,故做好出院指導(dǎo)至關(guān)重要 。出院指導(dǎo)的重點(diǎn)應(yīng)放在感染的預(yù)防上:①提醒家長細(xì)心照顧患兒,注 意飲食衛(wèi)生,勤漱口,勤洗澡。②化療后短期內(nèi)患兒應(yīng)在家中休息,避免到公共場所 ,以防接觸感染的人或動物。③注意天氣冷暖,及時添加衣物。④加強(qiáng)營養(yǎng),注意休 息,避免患兒過度勞累。⑤按時服藥,定期復(fù)查。

參考文獻(xiàn):

[1]過毅. 24小時持續(xù)水化、堿化在大劑量氨甲喋呤治療兒童急性淋巴細(xì)胞 白血病中的應(yīng)用探討[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(5):112-113.

[2]程佩萱. 兒科疾病診療指南[M].北京:北京科學(xué)出版社,2001:310.

[3]陶慶芬,蘭貴超,黃瑗玲. 大劑量MTX治療20例小兒急性淋巴細(xì)胞性白血 病[J].黑龍江護(hù)理雜志,1999,5(2):18.

[4]蔣莎義,劉廷亮,尹洪臣.HD-MTX治療小兒急性淋巴細(xì)胞白血病致變態(tài)反 應(yīng)性皮炎一例[J]. 中國小兒血液,2000,5(4):178.

[5]陶衛(wèi)平,仲惟昆,王軍陵.大劑量氨甲喋呤治療小兒急性淋巴細(xì)胞白血病 毒副作用的預(yù)防[J]. 湖北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1997,18(4):347.

[6]趙淑華,解東麗,劉曉青.鞘內(nèi)注射氨甲喋呤的護(hù)理[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué) 院學(xué)報,2001,3(5):636.

(收稿日期: 2009-04-03)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]