黃玉德 王義雄 蔣賢軍

摘要: 目的:探討腰椎滑脫癥的手術(shù)治療方法與療效。方法:對腰椎滑脫癥患者11例,其中L4椎 體滑脫7例 ,L5椎體滑脫4例,均行后路脊柱矯形固定器椎弓根釘棒系統(tǒng)復位固定,滑脫椎體全椎板 切除減壓和植骨融合術(shù)。結(jié)果:隨訪8～30個月,平均18個月, X線片和螺旋CT檢查顯示滑脫節(jié)段完全復位6例,大部分復位3例,有輕微復位2例;已骨性 融合10例,融合時間為5～15個月,1例8個月隨訪時尚未融合;內(nèi)固 定無松動及折斷。末次隨訪時療效評定結(jié)果:優(yōu)8例,良2例,可1例。 結(jié)論:應用后路脊柱矯 形固定器椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥具有較好的復位和固定效果,配合滑脫椎體全椎板 切除減壓和植骨融全可取得較好的療效。

關鍵詞:腰椎;脊椎滑脫;脊柱融合術(shù)

中圖分類號: R681.5+7 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1053-02

應用后路脊柱矯形固定器椎弓根釘棒系統(tǒng),治療腰椎滑脫癥具有較好的復位和固定效果,配 合 滑脫椎體全椎板切除減壓和植骨融合可取得較好的療效。本院于2005年6月至2009年6月收治 腰椎滑脫癥患者11例,使用以上方法治療效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例中,男4例,女7例;年齡46~65歲,平均53.6歲;病程6個月至8年,平均25個 月。有1 0例為峽部崩裂性腰椎滑脫癥,有1例為外傷性腰椎滑脫。滑脫程度按MeyeYding分級標 準屬于Ⅱ度滑脫8例,Ⅲ度滑脫3例?；颊呔醒韧?以腰部活動及下地行走時為重,其中9例有間歇性跛行;5例有一側(cè)小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍;3例足母背伸 肌力減弱;3例一側(cè)小腿后外側(cè)、足背外側(cè)及足底皮膚感覺遲鈍,腓骨長短肌及腓腸肌肌力 減弱,跟腱反射減弱; 2例一側(cè)膝前及小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍;股四頭肌肌力減弱,膝腱反 射減弱;3例鞍區(qū)皮膚感覺遲鈍,但無大小便失禁。均行腰椎正側(cè)位、左右斜位X線片檢查,同時行螺旋CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用全麻,俯臥位,以滑脫節(jié)段為中心,行后正中切口顯露滑脫節(jié)段上下椎 板,兩側(cè)小關節(jié)突及橫突。在“C”型臂影像增強器監(jiān)視下,于滑脫椎及下位椎體的雙側(cè)椎 弓根上置入椎弓根螺釘 (其中滑脫椎可選2枚提拉螺釘)行全椎板切除術(shù),同時行小關節(jié)突部 分或全部切除,清除峽部處瘢痕組織,擴大狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,顯露相應神經(jīng)根至椎 間孔外側(cè)。牽開相應神經(jīng)根和馬尾神經(jīng),顯露椎間盤,切除滑脫椎體后緣增生骨贅和滑脫椎 體 間的纖維組織。將椎間隙撐開后,利用滑脫椎上的提拉螺釘,提拉滑脫椎體復位固定,滿意 后在椎體上下關節(jié)部和椎間隙植入碎骨屑,再次“C”型臂影像檢查確認復位及固定情況 。手術(shù)時間180～260min,平均210min,術(shù)中出血量600～1200ml,平均800ml。術(shù)后無神經(jīng) 根損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

11例術(shù)后切口均I期愈合,術(shù)后無患者出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀,所有患者原有癥狀均獲得不同程 度地改善。

本組11例均獲隨訪,時間8～30個月,平均18個月,X線片和螺旋CT檢查,顯示滑脫節(jié)段完全復位6例,大部分復位3例,有輕微復位2例;已骨性 融合10例,融合時間為5～15個月,1例8個月隨訪時尚未融合;內(nèi)固定無松動及折斷。末次 隨訪時療效評定結(jié)果:優(yōu)8例,良2例,可1例。

3 討論

3.1 腰椎滑脫手術(shù)治療

腰椎滑脫手術(shù)治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫,矯正脊柱畸形和恢復脊柱的穩(wěn)定性。近年來,隨著對腰椎滑脫病因、病理認識的深入和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展 ,對腰椎滑脫癥的手術(shù)治療取得了很大進展。但是有關腰椎滑脫癥手術(shù)的復位與否和復位策 略上存在頗多的爭議。后路環(huán)狀融合術(shù)為PLIF和PLFR的聯(lián)合應用,即單純通過后路對腰椎 前柱和后柱均作融合的技術(shù),亦稱腰椎后路360度融合術(shù)[1]。應用自體棘突,椎板 作 為植骨源行PLIF+PLF結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可取得優(yōu)于PLIF和PLF單獨使用的穩(wěn)定效果 [ 2]。張海波等[3]對44例腰椎滑脫癥患者采用后路腰椎管減壓、環(huán)狀植骨融合及 短節(jié)段 椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)進行治療,優(yōu)良率達93.2%,術(shù)后3~10個月植骨均獲骨性愈合。

3.2 腰椎滑脫復位的必要性和可行性

雖然原位融合具有手術(shù)簡單、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低和風險小等優(yōu)點,國內(nèi)有學者認 為滑脫33%以下可原位融合。但是,原位融合不但不能恢復腰椎生理曲度和生物力學性能 ,特別是對于Ⅲ、Ⅳ度的腰椎滑脫原位融合很難取得較好的椎間融合,只能行后外側(cè)融合,融合節(jié)段受到牽拉應力,且腰椎滑脫者其腰骶部剪切應力明顯增加,不融合率高,其假關節(jié) 發(fā)生率高達40%。因此多數(shù)學者認為,手術(shù)治療雖無需追求解剖復位,但應盡量恢復腰椎剪 切應力至生理水平,同時便于進行有效地椎間融合。近年來,內(nèi)固定器械的發(fā)展大大提高了 復位的成功率和植骨融合率[4]。復位有助于減少假關節(jié)發(fā)生率,減少滑脫進展,改善神經(jīng)癥狀,恢復矢狀位平衡。

然而腰椎滑脫時,先行椎板切除減壓,神經(jīng)根松解,常規(guī)應用椎弓根釘內(nèi)固定器械椎間 撐開后提拉,進行復位,并在椎間植骨融合,取得滿意的療效。

3.3 椎間融合的優(yōu)越性

椎間滑脫術(shù)后不融合、假關節(jié)形成、滑脫加重和椎間隙高度丟失是腰椎滑脫的另一難 題。前柱重建結(jié)合后方加壓的椎弓根釘棒系統(tǒng)固定使后方的固定成為張力帶而不是承重結(jié)構(gòu) ,從而恢復腰骶部的生物力學環(huán)境,此單純后路固定更能抵抗剪切應力。要完成和維持脊柱 良好的矯正及穩(wěn)定性的重建,最終都要依靠骨性融合[5]。筆者利用椎間撐開,椎 弓根釘提拉固定植骨融合,效果滿意。

本組病例均在術(shù)后2周內(nèi)在腰圍保護下下床鍛煉,從術(shù)后的臨床和影像學結(jié)果觀察無 明顯的并發(fā)癥發(fā)生,應用CT檢查顯示骨融合良好。表明椎間隙撐開,融合后椎弓根釘棒系統(tǒng) 復位、固定的方法在治療腰椎滑脫癥具有復位簡便、單節(jié)段固定、融合率高和臨床療效滿意 等優(yōu)點。但有學者[6,7]應用椎弓根釘、椎板鉤系統(tǒng)固定,峽部植骨治療單純腰椎 峽部裂,避免脊柱融合術(shù),保留運動功能,取得了較好的療效。

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(收稿日期: 2009-09-17)

[責任編輯 高莉麗 鄧德靈]