廖偉敏

摘要:目的:探討成人腸梗阻的病因及手術時機選擇。方法:將160例行手術治療的成人腸梗 阻,按年齡分為小于45歲組(A組)和大于45歲組(B組),回顧性分析成人腸梗阻發(fā)病原 因、與年齡的關系以及手術時機選擇。結果:160例中,腸粘連梗阻68例(42.5%),居首 位,其次為腫瘤性腸梗阻49例(30.6%)。A組腸梗阻病因以粘連性占首位(48.8%);B 組腸梗阻病 因以腫瘤性占首位(51.4%)。合并腸壞死43例,占26.9%,均行腸切除,其中I 期吻合36例,腸造瘺7例。死亡2例。結論:粘連已成為成人腸梗阻首位病因,腫瘤性腸梗阻 位居第二,而且有上升趨勢,及時確診、掌握最佳手術時機是減少腸壞死、腸穿孔、腹膜炎 等并發(fā)癥和降低病死率的關鍵。

關鍵詞:腸梗阻;壞死;外科手術

中圖分類號: R574.2 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1042-02

腸梗阻是一種發(fā)病急、變化快、病因復雜的外科急腹癥,其中34.6%～61%需要手術。及 時 確診、掌握最佳手術時機是減少腸壞死、腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥和降低病死率的關鍵。本 院自 2006年1月至2008年12月共收治160例行手術治療的成人腸梗阻,筆者就手術中發(fā)現與病理檢 查結果進行分析,探討其發(fā)生原因以及手術時機選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共160例,其中男103例,女57例;年齡16～94歲,平均49.6歲。為探 討年齡與腸梗阻病因的關系,將患者分為小于45歲組(A組)和大于45歲組(B組)。A組8 6例,男56例,女30例;B組74例,男46例,女28例。本組160例腸梗阻病因:腸粘 連68例(42.5%),其中手術后55例(80.9%),原發(fā)性13例(19.1%);腫瘤性49例 (3 0.6%),其中原發(fā)性腫瘤41例(83.7%),復發(fā)或轉移性腫瘤8例(16.3%);嵌頓性 腹外 疝22例(13.8%),其中腹股溝斜疝15例(68.2%),切口疝4例(18.2%),股疝2例 (9.1 %),閉孔疝1例(4.5%);腸結石11例(6.9%);腸套疊4例(2.5%);腸扭轉3例 (1. 9%);腸或腹腔結核2例(1.3%);腸蛔蟲1例(0.6%)。年齡小于45歲組(A組) 梗 阻病因以粘連性占首位48.8%(42/86),依次為嵌頓性腹外疝20.9%(18/86),腫瘤 性12.8%(11/86);年齡大于45歲組(B組)梗阻病因以腫瘤性占首位51.4%(38/7 4),依次為腸粘連35.1%(26/74), 嵌頓性腹外疝5.4%(4/74)。

1.2 診斷方法

全部病例根據病史及典型臨床癥狀、體檢,結合腹部立位片、B型 超聲、稀鋇 灌腸造影,并經手術證實確立病因。全部病例均行血象檢查,其中白細胞總數10×109/L 以上113例,中性粒細胞70%以上有51例,中性粒細胞70%以下有62例。

2 治療方法與結果

全部患者均接受手術治療。根據腸粘連、腫瘤、嵌頓性腹外疝、腸結石、腸套疊、腸扭轉、 腸或腹腔結核、腸蛔蟲等不同病因進行相應手術。合并腸壞死43例,占26.9%(43/160 ),其中粘連性腸梗阻引起的腸壞死21例,占粘連性腸梗阻30.9%(21/68),占全部患 者13.1 %(21/160);腫瘤性腸梗阻引起的腸壞死12例,占腫瘤性腸梗阻24.5%(12/49), 占 全部患者7.5%(12/160);嵌頓性腹外疝引起的腸壞死8例,占嵌頓性腹外疝36.4%(8 /22),占全部患者5%(8/160);腸扭轉引起的腸壞死1例,占腸扭轉33.3%(1/3),占全部 患者0.6% (1/160);腸套疊引起的腸壞死1例,占腸套疊25%(1/4),占全部患者0.6%。43例 均行腸切除,其中I期吻合36例,腸造瘺7例,死亡2例,均死于感染性休克。

3 討論

成人腸梗阻的病因復雜,其構成隨年齡不同有明顯變化,我國在20世紀50～60年代,疝、粘 連和套 疊是主要原因,分別為28.6%、19.7%和31.4%。近年國內報道粘連和癌性梗阻是主要 病因 ,分別是39.1%和31.4%,位居1、2位,而腹外疝僅占3.9%,位居第三[1]。本 組資料顯示的前三位腸梗阻病因與報道大致相同。

粘連是機械性腸梗阻首要病因,國內報道粘連占腸梗阻病因39.1%～42.7%[1,2],居 首位,本組資料顯示粘連占42.5%,與其基本相同。這主要是因我國近20年來醫(yī)療事業(yè)發(fā) 展 ,腹部外科手術大幅增加而致術后粘連,本組68例粘連性腸梗阻中手術后所致55例,占80. 9 %;而原發(fā)性僅13例,占19.1%。國內報道腫瘤性腸梗阻占13.5%～60.7%[3] ,本組腫瘤 性腸梗阻49例,占全部病例的30.6%,位居第二位病因,這與人們生活水平不斷提高、飲 食 結構的改變,惡性腫瘤尤其是大腸癌的發(fā)病率顯著提高,而人們的壽命也在不斷提高有關。 本組資料中大于45歲年齡組(B組)腫瘤性腸梗阻已居首位,占51.4%,超過粘連性,甚至 有報道腫瘤已成為腸梗阻的首要病因[4]。因此對于年齡較大的腸梗阻病例,應高度 警惕腸道腫瘤,特別是大腸腫瘤的可能。腹外疝在20世紀50～60年代是機械性腸梗阻的首要 原因,占28.6 %,但近年國內報道已大多顯示降至第三位,占15.7%。本組資料中嵌頓性 腹外疝 占13.8%,居第三位,其原因可能是人們生活水平提高和生活質量改善,人們對腸梗阻病 因 認識的深入和醫(yī)療技術的進步,尤其是無張力疝技術的應用,大多數患者在早期做了擇期疝 修補術,且復發(fā)率明顯降低,因此腹外疝引起的腸梗阻明顯減少。本組22嵌頓性腹外疝性腸 梗阻中切口疝嵌頓者有4例,可能與近年腹部手術增加有關。

綜合上述腸梗阻病因構成,提示早期診斷和手術切除腸道腫瘤,尤其是大腸癌,以及早期行 疝修補術可減少腸梗阻發(fā)生率。但腹部手術可能增加粘連性腸梗阻的機會,因此如何減少手 術后粘連有待研究解決?，F在腹腔鏡在腹部手術中的應用以及術中防粘連制劑應用 也許是解決這一問題的方向。

腸梗阻最常見也是最嚴重的并發(fā)癥是腸絞窄、腸壞死,發(fā)生率達66.7%[2],本組 發(fā)生腸 壞死43例,占全部患者26.9%。粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下可采取非手術治療,但需要 認識到腸梗阻不能解除,有可能進展成腸絞窄、腸壞死。腫瘤性腸梗阻大多數在術前難 以明確病因,若梗阻不能解除,亦易發(fā)生腸絞窄、腸壞死。因此如何在出現腸絞窄、腸壞死 前把握好手術時機是臨床上面臨的問題,目前尚無一種特異性方法能判斷確定,一般只能根 據癥狀體征、血常規(guī)與生化、影像等檢查,但對絞窄性腸梗阻的誤診仍可達31%。根據本組 病例在術前的臨床表現及術中探查所見的比較,認為有以下幾種情況應考慮行剖腹探查手術 :①單純性腸梗阻基礎上癥狀突然加重,出現持續(xù)性劇烈疼痛,或陣發(fā)性疼痛之間有持續(xù)性 疼痛,應用解痙劑無效,嘔吐劇烈,或嘔吐物為咖啡色,或出現腹膜刺激征。②血常規(guī)檢查 白細胞總數10×109/L以上,中性粒細胞70%以上,應考慮腸絞窄可能,如伴有體溫升高 則 更應警惕腸絞窄的可能。腹部平片檢查見孤立、突出脹大腸袢,或B型超聲見不能運動的擴 張腸袢內伴有腸內容物往返運動。③嵌頓性腹外疝應用手法復位有發(fā)生腸壞死的危險,因此 一經確診即應手術治療。成人腸套疊基本上是繼發(fā)于腸道器質性病變,明確診斷后都應手術 治療。④粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下可施行非手術治療,但反復發(fā)作或經保守治療 3～4d不緩解或癥狀加重需手術治療。⑤對于急性腸梗阻的老年患者,應高度警惕大腸腫 瘤致 腸梗阻可能性,一旦明確或高度懷疑腸梗阻系大腸腫瘤所致,如無手術禁忌證應積極手術。

參考文獻:

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[4] 朱麟,江,周崇治. 腸梗阻456例病因分析及治療[J]. 腹部外科雜志 ,2004,17(4):228-229.

(收稿日期: 2009-09-17)

[責任編輯 高莉麗 鄧德靈]