邱承高

摘要: 目的:觀察32例終末期腎臟病(ESRD)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者用阿法骨化醇 治療的效果。方法:以血Ca 2+及血全段甲狀旁腺激素(PTH)水平變化作為臨床效果觀察指標(biāo)。結(jié)果:治療6個月,血Ca 2+從治療前(1.71±0.5)mmol/L升至(2.20±0.21)mmol/L,血PTH由( 286.1±129.9 )ng/L降至(130.7±21.9)ng/L。結(jié)論:阿法骨化醇能明顯改善ESRD患者鈣代謝紊 亂,使繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)獲得部分緩解。

關(guān)鍵詞:阿法骨化醇;ESRD;甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;PTH

中圖分類號: R692;R582+.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1022-02

ESRD患者幾乎都存在鈣、磷代謝紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是最主要原因之一。高 P TH血癥除了會導(dǎo)致腎性骨病、肌力減退和肌萎縮、頑固性皮膚瘙癢、皮膚潰瘍和組織壞死外 ,還可以引起異位鈣化、神經(jīng)系統(tǒng)異常、貧血及心血管疾患,嚴(yán)重影響ESRD患者的生活質(zhì) 量。嚴(yán)格有效地控制PTH水平將會明顯提高患者的生存率和生活質(zhì)量,降低患病率和病死率 。單純給予鈣劑治療此病作用有限,一般均需配合活性維生素D3進(jìn)行治療。筆者使用阿 法骨化醇治療32例ESRD患者,使繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)獲得部分緩解。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組32例均為2007年2月至2008年10月在本科進(jìn)行治療的尿毒癥患者,確 診時間大于6個月,未使用過維生素D制劑治療。其中男20例,女12例;年齡為19～65歲,平 均 (50.7±4.2)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎16例,糖尿病腎病5例,高血壓腎病5例,多囊 腎1例,狼瘡性腎炎2例,慢性梗阻性腎病3例;腎功能水平:血肌酐(910±290)μmol/L 。

1.2 治療方法

32例中20例予血液透析治療,透析2～3次/周,4.0～4.5h/次;使用德國Fresenius4008和 金寶95血液透析機,聚砜膜空心纖維透析器,用肝素鈉或小分子肝素抗凝,血流量平均200 ～250ml/min,超濾量500～4000ml(平均2000ml),標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析。5例予CAPD治療,2.0 L/次,4次/d。7例非透析治療,予腸道吸附劑等治療。

32例治療開始后予阿法骨化醇0.5μg口服,1次/d,2～4周后根據(jù)血Ca2 +水 平調(diào)節(jié)劑量,最大劑量為0.75～1.0μg/d,均服用6個月。全部患者治療前后通過指導(dǎo)低 磷飲食、增加透析劑量、口服碳酸鈣(或氫氧化鋁,療程小于4周)、碳酸氫鈉等措施使血 磷小于2.0mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

全部患者治療前后每隔4～6周均監(jiān)測以下項目:血肌酐,血清K+、Na+、 Cl-、Ca2+、P、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等,每隔8周采用放射免疫方法測定血全段甲狀 旁腺激素(PTH) 1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

治療前后各組數(shù)據(jù)比較均用t檢驗,以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

32例治療前后血肌酐、血清K+、Na+、Cl-、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)均無顯著性改變,治療 后血P、PTH水平明顯下降,血Ca2+水平恢復(fù)正常。詳見表1。

3 討論

慢性腎衰時低鈣血癥是刺激PTH分泌的重要因素,但并不是唯一因素。腎臟組織受到破壞后, 近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)的1-α羥化作用受阻,1,25-(OH)2-D3生成量減少,使鈣調(diào) 控閾 值上移。甲狀旁腺細(xì)胞中的胞漿和胞核上有1,25-(OH)2-D3受體(VDR),1,25-(OH)2 -D3與 受體結(jié)合后,再與視黃酸X受體結(jié)合,在靶基因的特定位點上形成異源二聚體,下調(diào)PTH的基因 轉(zhuǎn)錄,減少PTHmRNA的生成,并抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生。由于每個甲狀旁腺細(xì)胞都有不受血 鈣影響的最小分泌量,而透析療法又不能改善1,25-(OH)2-D3缺乏,因此,隨透析時間的 延長 ,PTH基本分泌量和甲狀旁腺體積都將增加。動物實驗表明1,25-(OH)2-D3合成缺陷及 維生素 D受體下調(diào)可能是刺激甲狀旁腺增生的重要因素。外源性給予補充1,25-(OH)2- D3不僅能直接抑制PTH的合成與分泌,減輕甲狀旁腺增生,還能上調(diào)VDRmRNA,間接阻止繼發(fā) 性 甲旁亢的發(fā)生[1]。本研究對ESRD患者中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)給予阿法骨化醇 口服,6個 月后患者血清PTH水平明顯下降,血Ca2+水平恢復(fù)正常,證明了活性維生素D3在治療 繼發(fā)性 甲狀旁腺功能亢進(jìn)中的重要作用?？诜⒎ü腔己笤诟闻K經(jīng)25-羥化酶的作用,即轉(zhuǎn)變?yōu)? , 25-(OH)2-D3而發(fā)揮療效,且無肝功能損害。阿法骨化醇長期應(yīng)用后易于在提高血鈣的 同時 增加血磷水平,使鈣、磷乘積增高,加大了轉(zhuǎn)移性鈣化的危險性。本組在治療過程中有1例 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨鈣化,查血磷3.28mmol/L,可能與此有關(guān),因此在使用阿法骨 化醇治療時應(yīng) 通過指導(dǎo)低磷飲食、增加透析劑量、口服磷結(jié)合劑等措施使血磷小于1.78mmol/L,鈣磷乘 積小于4.52mmol/L[2],降低骨外鈣化的危險性?？傊?阿法骨化醇可以 明顯改善ESRD患者鈣代謝紊亂,使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)獲得部分緩解。

參考文獻(xiàn):

[1] 湛馮嵐,袁偉杰.慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的病因及治療研究新進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué):泌尿系統(tǒng)分冊,2001,21(增刊):54-55.

[2] 《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā) 性甲旁亢中的合理應(yīng)用的專家共識修訂版[J].中華腎臟病雜志,2005,21(11):698-699.

(收稿日期: 2009-07-09)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]