季　霞

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)壓;增高;觀察;護(hù)理

作者單位：255120淄礦集團(tuán)公司中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

正常人顱腔是由腦組織、腦脊液、血液這三種基本上不可壓縮的成份所組成，其中任何一種成分的增加都可很快導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是腦血管病患者的常見(jiàn)綜合征。死亡率和致殘率很高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神創(chuàng)傷。因此，重要的護(hù)理工作就是嚴(yán)密觀察病情，以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征兆，并盡力減少致顱內(nèi)壓增高的各種因素?，F(xiàn)將近6年臨床中遇到的顱內(nèi)壓增高的患者的觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

自2001年5月至2006年5月，以各種原因引起的顱內(nèi)壓增高男36例，女28例，共計(jì)64例。腦出血32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，其他原因6例。其中腦室引流患者8例。

2 觀察與護(hù)理

頭顱是一個(gè)基本密閉的腔，容積是不變的，顱腔內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液。這三種內(nèi)容物超過(guò)了允許的限度，就會(huì)發(fā)生顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物給予顱腔內(nèi)的壓力。它由液體靜壓力和血管動(dòng)力兩個(gè)因素組成。由側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得腰大池腦脊液壓力超過(guò)1.80 KPa以上為顱內(nèi)壓增高。

2.1 將患者入院時(shí)所測(cè)得的各項(xiàng)指標(biāo)(如六聯(lián)觀察：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、Bp)作為以后觀察的基礎(chǔ)。

2.2 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化 意識(shí)、瞳孔的變化往往早于生命體征的變化，患者入院后不論有否意識(shí)障礙，應(yīng)經(jīng)常呼喚其姓名，或同時(shí)搖其上臂，觀察反應(yīng)程度。若患者意識(shí)清楚出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)朦朧，出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，提示有顱高壓或腦疝的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。正常瞳孔直徑2~5 mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，如瞳孔大小不等對(duì)光反射遲鈍，或瞳孔中等散大對(duì)光反射遲鈍，提示顱高壓嚴(yán)重，特別是一側(cè)瞳孔進(jìn)行散大，對(duì)光反射遲鈍或消夫，是腦疝早期癥狀，應(yīng)緊急脫水治療或作相應(yīng)處理。本組有18例出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)脫水、利尿治療，其中8例行急診開(kāi)顱手術(shù)，均轉(zhuǎn)危為安^［1］。4例一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，即行手術(shù)治愈。

2.3 觀察頭痛、嘔吐癥狀 患者由于顱內(nèi)壓增高，均有不同程度頭痛及嘔吐癥狀。對(duì)于頭痛劇烈，頸項(xiàng)疼痛強(qiáng)直，嘔吐頻繁者尤應(yīng)密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，并加強(qiáng)脫水治療，以降低顱內(nèi)壓防止發(fā)生腦疝。本組有24例頭痛劇烈，11例嘔吐頻繁，經(jīng)脫水、利尿、止吐治療后，頭痛、嘔吐癥狀減輕。

2.4 觀察生命體征 生命體征的觀察是判斷病情變化的重要依據(jù)之一，要定時(shí)測(cè)量，并作好詳細(xì)記錄：①呼吸：不規(guī)則的呼吸類型是顱內(nèi)壓增高的特征，臨床上常見(jiàn)的如潮式呼吸，畢奧式呼吸，抽泣樣呼吸及雙吸式呼吸等。對(duì)小腦、后顱窩腫瘤患者應(yīng)高度重視呼吸變化，防止枕骨大孔疝致呼吸突然減慢或停止。本組有4例呼吸節(jié)律變化，9~12次/min，2例呼吸突然停止，即行脫水治療、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等處理，轉(zhuǎn)危為安；②血壓和脈搏：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢而有力，常是顱內(nèi)壓增高所致，但當(dāng)血壓升高到一定程度仍不能保證腦組織血液供應(yīng)時(shí)，便迅速下降，脈搏變得不規(guī)則，細(xì)弱而快。

2.5 觀察腦疝的先兆癥狀 觀察期間出現(xiàn)躁動(dòng)不安者，應(yīng)提高警惕，可能是顱內(nèi)壓增高或腦疝的預(yù)兆，應(yīng)該觀察躁動(dòng)的原因，除顱內(nèi)因素外，尚可因體位不適，軀體任何部位疼痛以及膀胱膨脹等引起的躁動(dòng)，應(yīng)給予相應(yīng)處理。觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)的變化：意識(shí)改變是顱腦疾患患者最常見(jiàn)的體征之一。它反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、嗜睡、朦朧意識(shí)等是腦疝的先兆癥狀。顱腦損傷患者有昏迷-清醒-昏迷過(guò)程，即有中間清醒期再昏迷是硬膜外血腫的有力證據(jù)。瞳孔的調(diào)節(jié)、對(duì)光反應(yīng)靈敏度與動(dòng)眼神經(jīng)有關(guān)。瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。幕上腫瘤患者出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大、對(duì)光反應(yīng)遲純、消失，警惕顳葉疝的發(fā)生。顳葉疝首先出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)的障礙，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的障礙在后期出現(xiàn)。枕骨大孔疝時(shí)突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的障礙，后出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔的改變。顱內(nèi)壓增高的患者宜在早期進(jìn)行治療，發(fā)生腦疝后再搶救則可留下不可彌補(bǔ)的后遺癥。

3 護(hù)理

3.1 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，對(duì)呼吸道分泌物多且出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)。如嘔吐應(yīng)注意頭側(cè)向一邊，嚴(yán)防嘔吐物誤吸入呼吸道而引起窒息。有意識(shí)障礙者，應(yīng)防止鼻咽部分泌物流入呼吸道，以免引起呼吸道阻塞并發(fā)肺部感染。因此，呼吸道護(hù)理尤為重要。常規(guī)口腔護(hù)理，清除口腔及呼吸道的分泌物。應(yīng)用雙黃連粉60 mg、利多卡因5 ml加0.9%、生理鹽水20 ml超聲霧化吸入，并發(fā)肺部感染及時(shí)應(yīng)用抗感染治療。

3.2 休息與體位護(hù)理 患者血壓平穩(wěn)后頭部抬高15°~30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免各種不良刺激。

3.3 給氧 適當(dāng)?shù)土髁课?，可防止血管擴(kuò)張，減少大腦的血流量，有益于降低顱內(nèi)壓。

3.4 保持病室安靜 調(diào)整環(huán)境、心理護(hù)理：顱內(nèi)壓增高癥的患者病室宜安靜，避免噪音，保持室內(nèi)空氣新鮮流通。鼓勵(lì)和安慰患者，清除緊張和恐懼心理，說(shuō)明疾病性質(zhì)，解除思想顧慮，配合治療避免用力動(dòng)作，保持大便通暢。

3.5 脫水治療的護(hù)理 ①20%甘露醇250 ml 30 min內(nèi)快速滴入，速尿20~40 mg靜注，交替使用，脫水治療期詳細(xì)記錄24 h出入量，顱高壓高峰期控制輸液量（輸液量<2000 ml/d，速度<40 滴/min）。每天查電解質(zhì)、尿素氮、肌苷等，了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀。本組有42例血鉀≤3.0 mmol/L，給予10%氯化鉀30 min加5%糖鹽水1000 ml靜滴，1次/d，口服10%氯化鉀l0 ml，3次/d，定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，治療3~7 d均轉(zhuǎn)為正常；②應(yīng)用激素穩(wěn)定細(xì)胞膜，可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)應(yīng)用抗生素及制酸劑，預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍^［2］。

3.6 飲食調(diào)護(hù) 顱內(nèi)壓增高患者常伴有嘔吐，出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)。因嘔吐劇烈而影響進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。意識(shí)障礙患者應(yīng)暫禁食。意識(shí)清楚的患者，故飲食應(yīng)以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富為原則，如奶類、魚(yú)類、核桃等?；颊咔逍押罂山o予健脾養(yǎng)心、安神，食物如蓮子、大棗、百合、桂元肉等。忌食辛辣、油膩、葷腥之物，應(yīng)多吃青菜、水果。保持大便通暢，大便干燥者，應(yīng)給予四磨飲口服液配合治療。

3.7 針刺療法及護(hù)理 通過(guò)針刺可以激發(fā)機(jī)體的抗病能力，調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)、氣血，達(dá)到治療疾病的目的。通過(guò)辯證施護(hù)，如昏迷期以通竅開(kāi)閉為主，針刺人中穴，惡心嘔吐患者取側(cè)臥位，針刺內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴。出現(xiàn)高熱、抽搐、筋肉拘急時(shí)可針刺人中、涌泉、合谷穴，用強(qiáng)刺激?？蛇x用紫雪驚丹、安宮牛黃丸口服。頭痛患者應(yīng)多休息，并針刺太陽(yáng)、風(fēng)池、印堂等穴。失眠可用王不留行籽貼耳，取神門、心穴等，以鎮(zhèn)靜安神。

3.8 加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒 顱內(nèi)壓增高的患者，易產(chǎn)生急躁、焦慮的情緒，多數(shù)顱內(nèi)腫瘤患者長(zhǎng)期被疾病折磨，多處求醫(yī)得不到很好的治療，加上失語(yǔ)，偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有較大的自卑感、絕望感，同時(shí)對(duì)腦部手術(shù)有懷疑和恐懼的心理。因此，要多與患者溝通，做好其思想工作，針對(duì)患者顧慮和關(guān)注的問(wèn)題給予耐心解釋和指導(dǎo)，認(rèn)真做好每一項(xiàng)護(hù)理工作，并在生活上給予協(xié)助和照顧，防止因患者情緒激動(dòng)而致顱內(nèi)壓增高。護(hù)理的關(guān)鍵要熟悉各種可能發(fā)生的急癥情況及其早期征象，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合必要的搶救，減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)生命，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉素梅.216例顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱內(nèi)壓增高的觀察與護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)， 2001，21(2)：161.

［2］ 劉雪梅.顱內(nèi)腫瘤并發(fā)顱內(nèi)壓增高癥的觀察與護(hù)理.廣西醫(yī)學(xué)，1999，21（6）:1291.