黃雪蘭　郭端英　陳花金

【摘要】 目的 探討介入性超聲與經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的價值。方法 回顧性分析76例符合宮腔粘連臨床表現(xiàn)的患者資料，比較經(jīng)陰道超聲與超聲介入于宮腔鏡聯(lián)合對宮腔粘連的檢出率，分析宮腔粘連的經(jīng)陰道超聲聲像圖、宮腔鏡粘連程度分類，探討介入性超聲與經(jīng)陰道超聲對宮腔粘連的診斷價值。結果 病理證實的宮腔粘連65例，經(jīng)陰道超聲檢出率為80．00%，超聲介入于宮腔鏡檢出率為98．46%，兩種方法檢出率比較有顯著性差異(P<0．01)；經(jīng)陰道超聲診斷的52例宮腔粘連超聲聲像圖分型結果與宮腔鏡檢查粘連程度分類相比較有顯著性差異（P<0．005），說明宮腔粘連的經(jīng)陰道超聲分型和宮腔鏡檢查粘連程度分類具有明顯的相關性；經(jīng)陰道超聲檢出的Ⅲ、Ⅳ型和宮腔鏡檢出的中度、重度粘連檢出率均達100%，說明經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡對中度、重度粘連的患者有著相同的診斷價值。結論 經(jīng)陰道超聲是宮腔粘連有效的診斷方法，可作為宮腔粘連的常規(guī)篩查；超聲介入于宮腔鏡檢查診斷符合率高，是診斷宮腔粘連的金標準。

【關鍵詞】 宮腔粘連；介入性超聲；宮腔鏡；經(jīng)陰道超聲

The value of interventional ultrasound and vaginal ultrasound in diagnosing intrauterine adhesions

HUANG Xue-lan，GUO Duan-ying，CHEN Hua-jin.

Branch ultrasound， Shenzhen City Longgang Central Hospital 9 Peoples Hospital，Guangdong 518116,China

【Abstract】 Objective To seek the value of intervention ultrasound and transvaginal ultrasound in diagnosing intrauterine adhesions． Methods A retrospective analysis from 76 patients who were accord with the clinical manifestations of intrauterine adhesions was adopted, comparing transvaginal ultrasound and ultrasound intervention hysteroscopy on the detection rate of intrauterine adhesions， the degree of intrauterine adhesions by transvaginal ultrasound Ultrasonographic and intervention hysteroscopy were analysed， and the value of ultrasound intervention of hysteroscopy and vaginal ultrasound on the diagnosis of intrauterine adhesions was explored． Results Pathology results confirmed 65 cases of intrauterine adhesions， of which transvaginal ultrasound detection rate was 80．00%while ultrasound intervention hysteroscopy 98．46%， the detection rate of the two methods are of significant differences(P<0．01); 52 cases were diagnosed of intrauterine adhesions by transvaginal ultrasound，whose classification by transvaginal ultrasound and theadhesion level by hysteroscopy were significant different (P<0．005)，indicating that the transvaginal ultrasound type and the extent of adhesion degree by hysteroscopy in intrauterine adhesions has obvious relevance； the detection rate of Ⅲ， Ⅳ-type cases by transvaginal ultrasound and the detection rate of moderate and severe adhesions by Palace Endoscopic all reached 100 percent， showing that transvaginal ultrasound and hysteroscopy have the same value in diagnosing moderate and severe adhesions in patients． Conclusion Transvaginal ultrasound is an effective diagnostic method in intrauterine adhesions; it can be used as a conventional screening of intrauterine adhesions； the accordance rate of interventional ultrasound hysteroscopy is of high rate in diagnosing intrauterine adhesions and it is the gold standard of which．

【Key words】 Intrauterine adhesions； Interventional ultrasound； Hysteroscopy； Transvaginal ultrasound

宮腔粘連(intrauterine adhesion)又稱Asherman綜合征^［1］。宮腔粘連的病因主要與宮腔手術創(chuàng)傷和宮腔感染有關，是與妊娠相關的宮腔手術及宮腔鏡電切術后的遠期主要并發(fā)癥^［2］。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕。近年來，患病率有逐年上升的趨勢，1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)和40%的不孕患者均有不同程度的宮腔粘連^［3］。筆者應用介入性超聲與經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連，探討宮腔粘連的介入性超聲和經(jīng)陰道超聲診斷的價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料

1．1 研究對象 選擇2003年10月至2007年10月在本院婦科就診的患者，共計76例，年齡21~43歲，平均29.5歲，病程3個月~7年，平均1年6個月?；颊呔蛟陆?jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕而就診。所有病例均有人工流產(chǎn)、清宮、診刮、取環(huán)、慢性盆腔炎等病史。其中月經(jīng)過少39例，繼發(fā)性閉經(jīng)24例，繼發(fā)不孕13例(伴月經(jīng)過少6例、繼發(fā)性閉經(jīng)4例)。

1．2 診斷方法

1．2．1 超聲診斷 用飛利浦HDI-4000及日本HITACHI EUB-8500彩色超聲診斷儀，均配備陰道探頭。所有患者先行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察子宮腔的位置與形態(tài)、子宮內膜的厚度和回聲的均質性、子宮內膜層與肌層交界線有無“三線征”、涌動和血流以及宮腔其他病變。

1．2．2 超聲和宮腔鏡聯(lián)合診斷 宮腔鏡用Olympus持續(xù)灌流檢查鏡及纖維檢查鏡檢查。在超聲監(jiān)視下先用探針向宮腔探入，超聲根據(jù)探針探入的位置，確定宮腔粘連的深度，而后將宮腔鏡置于宮頸內口，向宮腔內注入膨宮液，經(jīng)超聲觀察宮腔粘連的程度及范圍。所有病例經(jīng)宮腔鏡手術后取組織做活檢，均經(jīng)病理檢查證實。

1．3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計資料用SAS軟件包完成，采用χ²及Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2．1 病理檢查結果 76例患者中，病理證實為宮腔粘連65例，子宮內膜息肉3例，子宮肌瘤2例，子宮內膜增生2例，宮腔正常4例。在本研究中，把65例宮腔粘連經(jīng)陰道超聲檢查和超聲介入宮腔鏡檢查的結果進行分析。

2．2 超聲介入于宮腔鏡檢查和經(jīng)陰道超聲檢查結果 65例宮腔粘連，經(jīng)陰道超聲診斷52例，其中聲像圖表現(xiàn)為Ⅰ型18例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例；漏診13例，均為病理和宮腔鏡檢查確診的輕度粘連，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的檢出率為80．00%(52/65)；超聲介入于宮腔鏡診斷宮腔粘連64例，其中，輕度粘連為27例，中度粘連為19例，重度粘連為18例； 漏診1例，為病理檢查確診的輕度粘連，其診斷宮腔粘連的檢出率為98．46%(64/65)。兩種方法檢出率比較有顯著性差異(P<0．01)，說明超聲介入于宮腔鏡檢查對宮腔粘連的確診率高于經(jīng)陰道超聲，兩者比較見表1。

2.3 宮腔粘連超聲介入于宮腔鏡檢查結果與經(jīng)陰道超聲檢查分型的關系 表2可以看出，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連52例，Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ、Ⅳ型分別與宮腔鏡檢查粘連程度分類相比較經(jīng)統(tǒng)計學處理，χ²=22．58，P<0．005，說明經(jīng)陰道超聲分型和宮腔鏡檢查粘連程度分類具有明顯的相關性。經(jīng)陰道超聲檢出Ⅲ、Ⅳ型的病例和宮腔鏡檢出的中度、重度粘連患者的檢出率均達100%，宮腔鏡檢出的重度粘連患者18例，均經(jīng)陰道超聲在Ⅲ、Ⅳ型病例中檢出，說明經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡對中度、重度的患者有著相同的診斷價值。

3 討論

經(jīng)陰道超聲常見宮腔粘連的子宮體形態(tài)、大小及肌層回聲均無明顯改變、回聲均勻，其特征的變化是：子宮內膜的回聲不均勻，并可見不規(guī)則的高回聲或片狀高回聲區(qū)域，其間有形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)，粘連及內膜回聲與肌層的回聲分界不清，宮腔線顯示不清^［4］。經(jīng)陰道超聲聲像圖表現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型^［5］，Ⅰ型聲像圖表現(xiàn)為子宮內膜顯示清晰，宮腔內膜線部分不連續(xù)，可見不連續(xù)區(qū)不規(guī)則的低回聲或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍小于宮腔長徑的二分之一；Ⅱ型聲像圖表現(xiàn)宮腔輕度分離，分離內徑在1 cm以內，可見分離宮腔內稍高回聲帶與宮腔前后壁相連；Ⅲ型宮腔內膜顯示欠清，厚度較薄，小于0．2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規(guī)則的低回聲區(qū)，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的二分之一；Ⅳ型聲像圖表現(xiàn)宮腔重度分離，分離內徑在1 cm以上，為宮頸內口完全性粘連，可有宮腔積液。本組經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的病例中超聲顯示粘連部位與正常肌層組織回聲相似，多以多處低回聲為主，均未見到正常的子宮內膜回聲和內膜涌動現(xiàn)象，部分粘連部位的子宮內膜“三線征”消失，但粘連組織內與邊緣可見血流信號。據(jù)報道^{［6，7］}經(jīng)陰道超聲檢查是一種有效的診斷方法，采用經(jīng)陰道超聲檢查宮腔粘連敏感性為85.7%~91%，特異性為100%，準確性為88.1%，陽性預測值為100%，陰性預測值為58.8%~98.5%。本研究經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的檢出率為80.00%與之基本相符。

隨著上世紀70年代宮腔鏡技術的廣泛應用，為宮腔粘連的早期診斷和治療創(chuàng)造了條件。超聲介入于宮腔鏡檢查可在聲像圖上提示探針、宮頸擴張器及宮腔鏡進入子宮腔的深度、明確粘連的程度和范圍^［8，9］。宮腔鏡檢查粘連程度分類^［10］，重度：累及宮腔>3/4，子宮壁粘連或粘連帶肥厚，宮腔上端和輸卵管開口封閉；中度：累及宮腔1/4~3/4，僅粘連帶形成，無子宮壁粘連，宮腔上端和輸卵管開口部分封閉；輕度：累及宮腔<1/4，粘連帶菲薄或纖細，宮腔上端和輸卵管開口粘連很輕或可見。輕度膜性或纖維性粘連，聲像圖顯示粘連部有帶狀或不規(guī)則粘連組織回聲、間有粘連造成的宮腔內積血或積液；閉合性宮腔粘連，子宮腔局部或完全閉鎖，探針和宮頸擴張器僅可達粘連部位的下端。經(jīng)宮腔鏡向宮內注入膨宮液時，在聲像圖上顯示粘連水平以上無液體灌注。本研究65例患者介入性超聲診斷檢出率達98.46%，說明超聲介入于宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準。

本組病例的超聲分型Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ、Ⅳ型分別與宮腔鏡檢查粘連程度分類相比較經(jīng)統(tǒng)計學處理有顯著的意義，顯示超聲分型和宮腔鏡檢查粘連程度分類具有明顯的相關性，也就是說經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)的宮腔粘連越輕，其宮腔鏡表現(xiàn)越輕，而經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)的宮腔粘連越重，其宮腔鏡表現(xiàn)越重。

經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的檢出率低于超聲介入于宮腔鏡，特別是輕度宮腔粘連容易被漏診。但本文經(jīng)陰道超聲檢出的陽性病例超聲介入于宮腔鏡全部診斷為宮腔粘連，經(jīng)陰道超聲檢出Ⅲ、Ⅳ型病例和宮腔鏡檢出的中度、重度粘連患者的檢出率均達100%，宮腔鏡檢出的重度粘連患者18例，均經(jīng)陰道超聲在Ⅲ、Ⅳ型病例中檢出。因此，筆者認為對于按宮腔鏡分級為中度、重度的患者，經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡檢查有著相同的診斷價值。

子宮腔粘連的傳統(tǒng)治療方法為：用宮頸擴張器或探針在宮腔內左、右擺動，分離粘連。該法對輕度宮腔粘連有效，但中度、重度宮腔粘連，甚至宮腔完全閉鎖，盲目分離粘連組織極易損傷子宮肌壁組織，重者可造成子宮穿孔。單純宮腔鏡解除宮腔粘連，難于判斷切割深度和范圍，存在宮壁損傷和子宮穿孔的危險。介入性超聲于宮腔鏡手術可確定切割部位、提示電切方向及深度，使手術的安全性明顯提高。超聲介入于宮腔鏡診斷準確，在超聲監(jiān)導直視下分離粘連瘢痕組織并不破壞基底層組織，術后上環(huán)可作為屏障，防止子宮前、后壁相貼，刺激子宮分泌前列環(huán)素。本組病例超聲介入于宮腔鏡診斷和治療未發(fā)生一例子宮穿孔，表明介入性超聲診斷和治療宮腔粘連損傷少，安全方便。

圖1 子宮內膜顯示清晰，宮腔內膜線部分不連續(xù)，可見不連續(xù)區(qū)不規(guī)則的低回聲帶，且與子宮肌層相連，為I型

圖2 子宮體中下段宮腔內膜顯示欠清，厚度較薄，小于0．2 cm，與周圍肌層分界不清，可見不規(guī)則的低回聲區(qū)，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的二分之一， 為III型

綜上所述，超聲介入于宮腔鏡檢查可在直視下看到宮腔粘連，提高了診斷率，對正常子宮內膜無損傷，安全可靠；經(jīng)陰道超聲是非侵襲性的檢查方法，特別是對中度、重度粘連患者的檢出率高，檢查時患者無痛苦，價格便宜、操作簡單，安全、無放射性和不良反應。因此，經(jīng)陰道超聲檢查宮腔粘連可作為常規(guī)篩查，對于臨床懷疑宮腔粘連的患者，可先行經(jīng)陰道超聲檢查，而后再行介入性超聲檢查，以進一步明確對宮腔粘連的診斷。

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