李莉莉

【摘要】 通過36例剖宮產術術中大出血（出血量500 ml以上）的產婦，進行術中子宮動脈上行支的結扎處理，來分析結扎子宮動脈上行支對搶救產婦生命、保護青年產婦的生殖器官的療效。

【關鍵詞】 結扎；子宮動脈上行支

作者單位：154101黑龍江省鶴崗市婦幼保健院婦產科

出血是剖宮產術常見并發(fā)癥之一。隨著剖宮產率的不斷上升，正確、及時處理剖宮產術出血，對搶救產婦生命，保住產婦子宮，提高其生活質量，減少醫(yī)患糾紛尤為重要。本院1999年8月至2004年8月，對36例剖宮產術中出血的患者，施行子宮動脈上行支及其伴行靜脈一側或雙側結扎術，術后聯(lián)合直腸置放卡孕栓，取得了滿意結果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡20~40歲，平均27.5歲，孕34~42周。產次:第一產28例，第二產8例。出血原因:子宮收縮乏力18例（其中雙胎6例，巨大兒5例，羊水過多3例，滯產4例），妊高征1例，切口一側撕裂4例，剖宮產術中子宮肌瘤挖除術6例，前置胎盤7例。出血量:500~800 ml22例，800~1200 ml10例，1200 ml以上4例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 同剖宮產時的麻醉；

1.2.2 手術方法 將子宮娩出腹壁切口，用熱鹽水棉墊敷蓋宮體，迅速縫合子宮下段橫切口兩端，留中段切口觀察宮腔出血情況。術者左手握住子宮下段向頭端牽拉，手掌在子宮下段后壁，于子宮下段橫切口下1~2 cm處推下的膀胱反折腹膜以上，用大號圓針帶0號合成可吸收線從前向后距子宮側緣約2 cm處穿過子宮肌層，再由后向前沿子宮側緣穿過闊韌帶無血管區(qū)，出針打結?？p合時盡量不透過蛻膜層，以免感染。如果病情需要，可同法處理對側。剖宮產術后，從肛門置放卡孕栓入直腸。

2 結果

4例子宮切口向一側撕裂延長出血，并有2例形成局部小血腫者，即刻采用撕裂側子宮動脈上行支及伴隨靜脈結扎術，出血控制，小血腫不再增大，然后縫合子宮下段切口，使手術順利結束。其余32例均行雙側子宮動脈上行支結扎，結扎后宮腔出血明顯減少，子宮即呈淡紅色，子宮切口縫合后，宮底迅速變硬，術后聯(lián)合直腸內置放卡孕栓，子宮收縮好，陰道出血少。術后合理應用抗生素。36例患者均在手術后6~7d痊愈出院。無晚期產后出血，36例年輕婦女均保住了自己的生殖器官。

3 討論

子宮的血供主要來自子宮動脈。子宮動脈從髂內動脈前干發(fā)出，在腹膜后沿盆側壁下行，然后向內穿過闊韌帶基底部，子宮旁組織，在距子宮頸內口約2 cm處，從前上方越過輸尿管到達子宮側緣，于陰道上宮頸部分為上、下兩支，上支較粗，沿子宮側緣迂曲上行，分為子宮底支、輸卵管支、卵巢支。子宮動脈第2級分支進入宮壁后再分支，行于肌層的血管層，后者再發(fā)出分支垂直進入子宮內膜彎曲成螺旋狀^［1］。左右兩側子宮動脈上行支分支在子宮中線處吻合。妊娠期子宮血流量逐漸增加，至足月孕時，子宮血流量為500~700 ml/min，較非孕期增加4~6倍，其中5%供肌層，10%~15%供子宮蛻膜層^［2］。剖宮產術胎兒胎盤娩出后，子宮迅速收縮，擠壓子宮螺旋血管使出血減少。但是雙胎、羊水過多、巨大兒等，由于子宮過度膨脹造成低脹性子宮收縮乏力;前置胎盤附著的子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差;妊高征的子宮肌纖維水腫等因素，使子宮的螺旋小動脈得不到子宮平滑肌有效的擠壓而開放，致宮腔短時間內可大量出血，危及產婦生命。單純依靠宮縮劑及宮體按摩，往往不能奏效，此時果斷正確地結扎雙側子宮動脈上行支及伴隨靜脈，血流明顯減少，子宮肌缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇止血，由于血流減緩，局部加壓易產生血栓而止血，待其側支循環(huán)30~60 min建立時，出血部位血栓已形成，而且牢固的達到止血目的^［3］由于孕期子宮動脈上行支及伴行靜脈增生肥大，管腔擴大，靜脈壁管壁甚薄，易損傷破裂而出血。故結扎時應選準部位和深度，一次成功，反復多次縫扎有時可能刺破血管形成血腫。約子宮明顯右旋時，扶正位置后結扎。結扎的部位應選擇在出血部位的下方。約為前置胎盤子宮下段出血時，應位于手術切口下1~3 cm，在下推的反折腹膜最低點以上進針并上提子宮，使結扎的平面高于輸尿管進入膀胱的部位。對于剖宮產術中一側切口撕裂而累及子宮動脈分支的，可立即結扎撕裂側，切口下子宮動脈上行支，避免盲目的、過密的局部縫扎，造成血腫或晚期產后出血。手術結束后直腸內置放卡孕栓，解決了硬膜外麻醉術后6h內禁飲食不能服藥的問題，卡孕栓在直腸內很快被腸液溶解、吸收，使子宮平滑肌產生較強的節(jié)律性收縮，有效的預防子宮再度出現收縮乏力性出血?？ㄔ兴ǔ掷m(xù)時間較長，效果明顯優(yōu)于半衰期約10 min左右的縮宮素。結扎子宮動脈上行支，聯(lián)合直腸給藥，治療剖宮產手術出血，方法簡便，療效確切，對搶救產婦生命、保護青年產婦的生殖器官是一種較好的治療措施。

參考文獻

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，1999：22.

［2］ 樂杰.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2001：42.