安彩霞　普雄明

Identification and separated treatment of thedermatic hemangioma and vascular alformation

安彩霞 綜述，普雄明 審校

血管瘤是嬰幼兒較常見的疾病，可發(fā)生在身體任何部位，較多見于皮膚和皮下組織，也可發(fā)生于肌肉、骨骼、內(nèi)臟等部位。按傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)分類可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、混合血管瘤等。20世紀(jì)80年代Mulliken 等[1]根據(jù)血管病變組織發(fā)生的不同提出了生物學(xué)分類方法，將“血管瘤”分為血管瘤和血管畸形兩大類：即具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及新生血管形成的特點(diǎn)，有腫瘤生長傾向的為血管瘤；具有血管擴(kuò)張，以血液動力學(xué)改變?yōu)樘攸c(diǎn)的是血管畸形。這種分類方法對血管病變的診斷、鑒別診斷、治療方法的選擇及判斷預(yù)后有著更實(shí)際的臨床指導(dǎo)作用。如果能正確判斷血管病變的本質(zhì)，并根據(jù)其類型及分期，給予正確的治療措施，大部分是可以得到有效治療的?，F(xiàn)就皮膚血管瘤和血管畸形的診斷和分類治療綜述如下。

1血管瘤和血管畸形的鑒別

由于80%的血管瘤具有自我消退的特點(diǎn)[2]，而且血管瘤和血管畸形在治療及預(yù)后方面均有一定差異，因此有必要首先進(jìn)行鑒別診斷，皮膚血管瘤和血管畸形位置表淺，大部分可通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，必要時(shí)也可通過病理、細(xì)胞因子的測定進(jìn)行鑒別。

1.1臨床表現(xiàn)：嬰幼兒血管瘤多在出生后1周～1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)過一個(gè)快速增長期，于1～1.5歲進(jìn)入穩(wěn)定期，隨后多數(shù)會伴有退化改變；臨床表現(xiàn)常為較致密的團(tuán)塊，加壓不縮小或縮小不明顯；皮膚溫度正常或略高；瘤體表面或周圍無淺靜脈擴(kuò)張；瘤體無動脈搏動；瘤體造影呈類圓形，回流靜脈纖細(xì)或不顯示；部分病例口服潑尼松有效。血管畸形或混合性病變多數(shù)在出生時(shí)即存在；血管病變呈緩慢持續(xù)增大；皮膚溫度常明顯增高，少數(shù)也可正常；瘤體加壓縮小明顯，減壓充盈；體位試驗(yàn)多為陽性；瘤體表面或周圍皮膚常見多條充盈擴(kuò)張的淺靜脈；動靜脈畸形時(shí)，瘤區(qū)可捫及動脈搏動；瘤體造影顯示不規(guī)則染色，回流靜脈明顯增粗；口服潑尼松無效。

1.2病理組織特點(diǎn)：血管瘤增生期可見明顯增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞，并形成團(tuán)狀及血管腔樣結(jié)構(gòu)，呈小葉狀，可見幼稚的胚胎性內(nèi)皮細(xì)胞，核分裂可見；消退期的內(nèi)皮細(xì)胞增殖活性減弱，細(xì)胞減少，管腔多明顯，小葉內(nèi)脂肪及纖維組織增生逐漸取代瘤組織。血管畸形的病變是由異常增生的毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈任意組合形成，管腔內(nèi)多被覆單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜為單層，血管壁結(jié)構(gòu)清晰，不論其病程長短，未見管腔萎縮、閉合等退化改變。

1.3細(xì)胞因子：血管瘤和血管畸形細(xì)胞因子方面的區(qū)別，是當(dāng)今國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子、促血管生成因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子在血管瘤增生期均呈高水平表達(dá)，而在血管畸形和血管瘤消退期呈正常水平表達(dá)[3-5]。雌二醇在血管瘤兒童中的血清水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常兒童[6]。這些細(xì)胞因子的表達(dá)不同也為今后的診斷和治療提供了線索。

2血管瘤和血管畸形的治療

2.1 血管瘤的治療

2.1.1 激素治療：糖皮質(zhì)激素（glucocorticoidGC）為脂溶性類固醇激素，其藥理作用可通過多種途徑干預(yù)血管瘤的生長，成為目前公認(rèn)的治療血管瘤的首選藥物，并成為難治性、危險(xiǎn)性大面積嬰幼兒血管瘤的首選治療方法。多項(xiàng)研究表明激素對增生期血管瘤有較好療效，而對于消退期血管瘤和血管畸形效果不佳[7]。GC治療血管瘤，包括全身口服治療及局部注射療法，口服GC的劑量、療程目前國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Mulliken[8]主張用潑尼松治療小兒血管瘤時(shí)可按2～3mg/kg·天給藥，連續(xù)2周，如果瘤體有反應(yīng)(生長減慢、瘤體顏色變淺、瘤體變軟等)，則在其后2～4周逐漸減少激素用量至維持量，小兒滿1歲前停藥。趙平萍[9]報(bào)道186例嬰幼兒各部位、各類型血管瘤給予強(qiáng)的松口服治療，用量4mg/kg，隔日早晨頓服，共8周，其后每周減量1/2，直至劑量5mg為止，1個(gè)療程10～11周，如需第二、三療程，其間隔為4～6周，其中最多者為4療程，結(jié)果79%有效，治療開始的年齡越小效果越好。由于全身用藥的劑量大、療程長、副作用多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。對常見的小面積、局限性的血管瘤，可采用局部瘤體內(nèi)注射激素的方式進(jìn)行治療，簡便易行，必要時(shí)可反復(fù)治療直至腫瘤消退，但應(yīng)注意其出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性有時(shí)比口服用藥更明顯。

2.1.2激光治療：隨著激光技術(shù)的不斷革新，應(yīng)用各種激光治療血管瘤已較為普及，用于治療皮膚血管瘤的激光有532nm倍頻Nd:YAG(摻釹釔鋁石榴石)激光、脈沖染料激光、1064nm Nd:YAG激光以及光動力療法等。近年來脈沖染料激光經(jīng)過不斷改進(jìn)，治療的波長和脈寬都有所增加，既保持了對血管的特異性損傷，又具有良好的穿透力，使其對較深部位的血管瘤同樣能發(fā)揮作用，同時(shí)較長的脈寬能緩和熱凝固各種管徑的血管，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]；532 nm的Nd:YAG激光穿透力較差，對較深部位的血管療效差，它更加適用于表淺的血管性損害，如面部的毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣等[11]；1064 nm Nd:YAG激光的波長不在氧合血紅蛋白的吸收峰附近，但其穿透深度可達(dá)8m左右，因而能對較深部位的血管瘤發(fā)揮治療作用。Groot等[12]用高能量長脈沖的Nd:YAG激光治療各種類型的深部血管性損害，結(jié)果顯示：經(jīng)過一次治療19%的患者皮損完全清除，80%的患者皮損消退50%以上，術(shù)后不良反應(yīng)輕微而且短暫。

2.1.3平陽霉素注射治療：平陽霉素的有效成分為博萊霉素A5，是一種抗腫瘤抗生素，能與 DNA結(jié)合，使 DNA單鏈斷裂，抑制 DNA的合成。平陽霉素注入血管瘤后可以抑制血管內(nèi)皮增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮破碎，血小板粘著，微血栓形成，促使血管瘤消退。與傳統(tǒng)注射魚肝油酸鈉、無水乙醇等硬化劑療法相比，術(shù)后疼痛、腫脹及局部壞死等并發(fā)癥較少，其療效已得到國內(nèi)外普遍認(rèn)可。壽柏泉等[13]應(yīng)用平陽霉素治療各型血管瘤450例，經(jīng)6個(gè)月～6年隨訪，治愈和基本治愈率為86.89%，好轉(zhuǎn)12%，總有效率為98.89%，海綿狀、草莓狀和混合性血管瘤的治愈和基本治愈率分別為91.04%、86.05%、78.01%，而葡萄酒色斑的基本治愈率只有14.29%。

2.1.4手術(shù)治療：原則上對于局限或比較局限的血管瘤，手術(shù)切除是可靠而且安全、并有機(jī)會得到根治的有效治療方法，對于冷凍、激光治療后及血管瘤消退后遺留的瘢痕也可進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。手術(shù)的原則是盡可能全部切除病變，以防復(fù)發(fā)，對于范圍較大的血管瘤，可于術(shù)前進(jìn)行血管造影以明確手術(shù)范圍，而對于穩(wěn)定或消退期血管瘤及手術(shù)后對容貌及生理功能有較大影響的則應(yīng)采取慎重態(tài)度。

2.1.5 干擾素治療：1989年由White首先報(bào)道，主要適用于對激素治療不敏感的重癥血管瘤的治療，作用機(jī)理有抗病毒、抗細(xì)胞增殖、抑制血管生成以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答等作用。由于也有較為嚴(yán)重的副作用，且臨床應(yīng)用的病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步研究觀察。

2.2血管畸形的治療：血管畸形可根據(jù)血管種類的不同分為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形，根據(jù)其不同的類型選擇不同的治療方法，多采用聯(lián)合治療。

2.2.1毛細(xì)血管畸形的治療：毛細(xì)血管畸形即傳統(tǒng)分類中的葡萄酒色斑，位置表淺，多位于表皮真皮之間。自1985年出現(xiàn)以脈沖染料激光為代表的選擇性光熱作用治療方法以來，選擇性治療葡萄酒色斑成為現(xiàn)實(shí)，但其缺點(diǎn)是治療次數(shù)多、費(fèi)用昂貴、治療區(qū)色澤不均勻。經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)研究證明，光動力療法治療鮮紅斑痣具有選擇性高、療效好、安全可靠等特點(diǎn)[14]，其機(jī)制是利用產(chǎn)生的光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)物(單態(tài)氧、自由基等)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管壁破壞機(jī)化后造成毛細(xì)血管閉鎖，此法具有破壞病灶血管，但不損傷表面皮膚的特點(diǎn)。王開等[15]應(yīng)用光動力療法治療鮮紅斑痣患者238例，有效率達(dá)100%，其中達(dá)Ⅰ級療效即完全治愈者26例，占8.8%，取得明顯療效者(包括Ⅱ級、Ⅲ級)250例，占84.5%。

2.2.2靜脈畸形：大部分的海綿狀血管瘤屬于此型，采用單一療法往往治療效果欠佳，現(xiàn)傾向于多種方法聯(lián)合應(yīng)用。例如對于范圍較大的血管瘤，可于術(shù)前行瘤腔內(nèi)注射硬化劑或平陽霉素，使瘤體縮小后再行手術(shù)，這樣不僅可縮小手術(shù)范圍，減少術(shù)中出血，且易于根治，防止復(fù)發(fā)。近幾年利用激光的選擇性凝固破壞作用[16]，手術(shù)聯(lián)合激光的治療方法也在臨床中廣泛采用，先通過外科手術(shù)翻瓣顯露血管瘤瘤體，然后應(yīng)用Nd：YAG激光照射的方法治療彌漫性靜脈畸形，具有出血少、療效確切、術(shù)后基本不出現(xiàn)功能障礙等特點(diǎn)。黃新天[17]等用手術(shù)聯(lián)合Nd:YAG激光治療彌漫性海綿狀血管瘤87例，隨訪1～63個(gè)月，經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查評估，療效達(dá)顯效者71例(81.6%)，有效者16例(18.4%)，總有效率為100%。

2.2.3動靜脈畸形：動靜脈畸形即過去所稱的蔓狀血管瘤或動靜脈瘺，是一種高流速的血管畸形，大多數(shù)病變彌漫、部位較深或累及重要組織器官，手術(shù)無法完整切除且術(shù)中無法控制出血，治療困難。傳統(tǒng)的、經(jīng)典的控制失血方法是結(jié)扎主要滋養(yǎng)動脈及其分支，可結(jié)果反而促使建立更多的側(cè)枝循環(huán)，血管畸形發(fā)展更快。近年來，經(jīng)皮穿刺經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)選擇性動脈栓塞術(shù)成為動靜脈畸形手術(shù)的首選輔助止血方法。張志愿等[18]分別對施行頸外動脈結(jié)扎術(shù)和動脈栓塞術(shù)的兩組患者術(shù)中輸血量進(jìn)行了比較，后一種術(shù)式較前一種平均輸血量減少60%，差異有顯著性(P<0.01)。動脈栓塞術(shù)使病灶內(nèi)通血的橫截面積減少，阻抗增大，血流量減少，最終恢復(fù)正常的血流動力學(xué)規(guī)律，從而減少手術(shù)出血，使手術(shù)野清晰，同時(shí)減少了手術(shù)損傷，提高了手術(shù)效果。

由于血管瘤的分類、發(fā)病機(jī)制及各自的病理不同，故臨床上的治療方法也是各有所長，沒有一種治療方法可以解決所有的問題，而且一些血管瘤可以一種方法治愈，而有些則需要幾種方法聯(lián)合使用才能取得較為滿意的結(jié)果，所以我們對待血管瘤患者要認(rèn)真鑒別診斷、正確分類，力爭采用最經(jīng)濟(jì)最合理的治療手段達(dá)到最佳的治療效果。

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[收稿日期]2008-12-14[修回日期]2009-02-08

編輯/張惠娟