李錦峰　周　洪　任戰(zhàn)平　鄒　敏　王曉榮　司新芹　張智勇　鮑慶紅　文抑西　劉建華

[摘要]目的：探索唇腭裂患術(shù)后牙頜面畸形正畸-正頜外科的防治方法。方法：56例唇腭裂伴牙頜面畸形患者，男性30例，女性26例，年齡8～38歲。其中25例患者為替牙列期或恒牙列初期，31例為恒牙列期。所有患者均進(jìn)行正畸治療，替牙列或恒牙列初期采用唇擋或顱頜面架干預(yù)性誘導(dǎo)上頜骨前后位的發(fā)育，上牙弓擴(kuò)弓器擴(kuò)大上頜骨左右位的發(fā)育并行牙槽裂植骨術(shù)；恒牙列期患者在完成排擠牙列、矯正錯位牙、去代償、關(guān)閉間隙等正畸治療，手術(shù)方法如下：①伴牙槽裂的患者前期行髂骨取骨植骨術(shù)；②上頜Le Fort Ⅰ型截骨前徙術(shù)；③上頜多片段Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)；④上頜Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開術(shù)（BSSRO）；⑤BSSRO+頦成形術(shù)。所有病例骨間均用鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并輔以2～3周頜間牽引固定。術(shù)后應(yīng)配合正畸治療并定期隨訪12～49月。結(jié)果：青少年患者經(jīng)唇擋、腭弓擴(kuò)大矯正器和上頜前牽引面架干預(yù)性誘導(dǎo)上頜骨發(fā)育，伴牙槽裂患者行牙槽裂植骨術(shù)，其顏面形態(tài)及牙牙合關(guān)系明顯改善；成人患者經(jīng)正畸-正頜-正畸治療模式后，面部比例協(xié)調(diào)，咬合關(guān)系及面型均較滿意。結(jié)論：正畸-正頜外科聯(lián)合防治唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形的療效確切；應(yīng)以患者牙牙合關(guān)系的具體情況、要求等因素，采用個體化的綜合治療方案宜于推崇。

[關(guān)鍵詞]正畸治療；正頜外科；唇腭裂術(shù)后；牙頜面畸形；

[中圖分類號]R782.2.3 [文獻(xiàn)編碼]A [文章編號]1008-6455（2009）03-0307-04

The prevention and treatment of secondary dento-maxillofacial deformities with orthodontics and orthognathic surgery following the repair of cleft lip and palate

LI Jin-feng1, ZHOU Hong2, REN Zhan-ping1，ZOU Min2, WANG Xiao-rong2, SI Xin-qin2, ZHANG Zhi-yong2，BAO Qing-hong2，WEN Yi-xi1，LIU Jian-hua1

(1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,2.Department of Orthodontics，Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)

Abstract: Objective To prevent and treat secondary dento-maxillofacial deformities via the joint orthodontics and orthognathic surgery following the repair cleft lip and palate and to evaluate their outcomes.Methods 56 cases with secondary dento-maxillofacial deformities following the repair cleft lip and palate were prevented and corrected by the joint orthodontics and orthognathic surgery in our hospital. There were 30 males and 26 females, ranging from 8 to 38 years in age. 25 teenage cases were performed maxillofacial growth by orthodontics and alveolar bone graft. 31 adult cases were undergone preoperative orthodontics, their surgical procedures included：①alveolar bone graft before orthoganathic procedure; ② Le Fort Ⅰ osteotomy; ③ multisegment Le Fort Ⅰ osteotomy;④Le Fort Ⅰ osteotomy and bilateral sagittal split ramus osteotomy (BSSRO); ⑤BSSRO and genioplasty. Rigid internal fixation with Titanium palates and screws was applied and elastic traction of 2～3 weeks intermaxillary was essential in each case. All patients were undergone postoperative orthodontics and followed-up and ranged from 12 to 49 months. Results The teenage patients had a much-improved facial profile and occlusion. The adult cases had a satisfactory facial proportion with a good occlusion relationship and facial figure. Conclusion The joint orthodontics and orthognathic surgery could be performed satisfactorily to prevent and correct secondary dento-maxillofacial deformities following the repair cleft lip and palate. The authors recommend the joint orthodontics and orthognathic surgery should have individuation basing on patients' occlusion relationship and their requirements.

Key words：orthodontics;orthognathic surgery;dento-maxillofacial deformity;cleft lip and palate

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性發(fā)育畸形之一，嚴(yán)重影響患者口頜系統(tǒng)功能與心理健康。盡管對唇腭裂患兒的手術(shù)方法不斷完善，但術(shù)后由于瘢痕攣縮、異常肌力及先天的頜面部發(fā)育缺陷等因素，常形成難以避免的較嚴(yán)重的牙頜面畸形等問題[1-3]。

唇腭裂術(shù)后繼發(fā)頜骨發(fā)育畸形嚴(yán)重影響著患者的容貌美觀及咬合功能，表現(xiàn)為上頜后縮，面中1/3的凹陷，形成特有的“碟形臉”面型 ，上頜牙弓狹窄，前牙或全牙列反牙合，腭高拱，下頜真性或假性前突，牙齒排列不齊，牙牙合關(guān)系紊亂等[4-6]。這些畸形的矯正僅憑單純正畸或正頜外科是遠(yuǎn)不能達(dá)到滿意的外形及功能[4-7]。正畸一正頜聯(lián)合技術(shù)為在這類牙頜面畸形的預(yù)防與矯治開辟療了思路和途徑。本項(xiàng)研究目的是通過對56例唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形患者進(jìn)行正畸與正頜外科治療，探討唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形的預(yù)防與矯治及其相關(guān)問題。

1材料和方法

1.1病例資料：56例唇腭裂伴牙頜面畸形患者，男性30例，女性26例，年齡8～38歲，平均年齡18.6歲。其中25例患者為替牙列期或恒牙列初期，31例為恒牙列期；單側(cè)唇腭裂患者41例，雙側(cè)唇腭裂患者15例。

1.2治療程序及方法

所有患者均進(jìn)行正畸治療。

25例替牙列期或恒牙列初期患者分別進(jìn)行下述正畸治療及外科治療。11例患者采用上頜活動矯治器；6例患者采用顱頜面架前方牽引矯治器（圖1）； 8例患者應(yīng)用上牙弓擴(kuò)弓器（圖2），其中4例應(yīng)用快速腭開展矯治器增加上頜骨寬度，擴(kuò)弓后行牙槽骨植骨術(shù)以利上頜骨的連續(xù)與穩(wěn)定。治療前和治療后6月、12月、24月攝頭顱正側(cè)位定位片。

31例恒牙列期患者在完成排擠牙列、矯正錯位牙、上頜擴(kuò)弓、唇向展開上切牙、下切牙去除代償性舌傾等正畸治療,并在正頜外科手術(shù)前行牙槽裂植骨術(shù)，具體正頜外科手術(shù)方法如下： ①上頜Le Fort Ⅰ型截骨前徙術(shù) 9例；②上頜多片段Le Fort Ⅰ型截骨術(shù) 4例；③上頜Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開術(shù)（BSSRO）13例，其中2例附加行頦成形術(shù)；④BSSRO+頦成形術(shù)5例。所有病例骨間均用微型或小型鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并輔以2～3周頜間牽引固定。術(shù)后配合正畸治療,對牙位進(jìn)行更精細(xì)的調(diào)整，去除牙合干擾及不良接觸點(diǎn)，恢復(fù)良好的咬合關(guān)系。以穩(wěn)固療效和精細(xì)調(diào)整牙牙合關(guān)系。術(shù)前和術(shù)后1周、6月、12月、24月攝頭顱正側(cè)位定位片。定期隨訪12～49月。

2結(jié)果

25例替牙列期或恒牙列初期患者經(jīng)正畸治療上頜骨向前、向外生長趨勢明顯，顏面形態(tài)及牙牙合關(guān)系明顯改善；其中4例應(yīng)用快速腭開展矯治器增加上頜骨寬度，擴(kuò)弓后行牙槽骨植骨術(shù)致上頜骨連續(xù)與穩(wěn)定增強(qiáng)。31例恒牙列期患者經(jīng)正畸治療結(jié)合正頜外科治療面型顯著改善，咬合關(guān)系滿意（圖3）。X線頭顱側(cè)位定位片顯示面部比例協(xié)調(diào)，上頜骨平均前徙6.8mm，下頜后退5.6mm。其中1例術(shù)后出現(xiàn)大出血，經(jīng)局部明膠海綿、碘仿紗條填塞和全身支持、輸血、維持水、電解質(zhì)平衡等治療措施，創(chuàng)口愈合良好，面型滿意但咬合關(guān)系欠理想。

3討論

臨床資料表明，唇腭裂畸形常伴有牙頜面畸形，特別是大多數(shù)完全性唇腭裂術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重的牙頜面畸形。表現(xiàn)為面中1/3的凹陷，形成特有的“碟形臉”面型 ，上頜后縮，下頜真性或假性前突，腭高拱，上頜牙弓狹窄，前牙或整個牙列反牙合，牙齒排列不齊，牙牙合關(guān)系紊亂等。這是基于唇腭裂患者在其成長過程中經(jīng)受多次手術(shù)治療，而多次手術(shù)的創(chuàng)傷性干預(yù)、瘢痕組織的產(chǎn)生及其唇部異常肌肉的作用而致顏面部發(fā)育受抑，妨礙了面中部的正常發(fā)育，破壞了正常的咬合關(guān)系[1-7]。因此，唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形的預(yù)防與治療是唇腭裂序列治療關(guān)注且亟待解決的問題之一。

國內(nèi)唇腭裂伴牙頜面畸形的預(yù)防與手術(shù)矯正僅在極少的口腔專科院校進(jìn)行，尚無標(biāo)準(zhǔn)的防治程序與模式。我們針對唇腭裂術(shù)后各類牙頜面畸形患者替牙列及恒牙列期特點(diǎn)應(yīng)用正畸與正頜相結(jié)合的手段探索牙頜面畸形的防治方法。

在替牙列及恒牙列初期，對于牙弓狹窄，前牙或后牙反牙合,擁擠錯位患者，早期采取正畸的方法進(jìn)行預(yù)防性矯治，它可以阻斷畸形的發(fā)展同時矯治已有的畸形，促進(jìn)頜骨的生長以期獲得較為協(xié)調(diào)的顏面外形及滿意的咬合關(guān)系[8-9]。

對于上頜前牙過度直立或舌傾所造成的前牙反牙合的11例患者采用上頜活動矯治器配合前牙舌簧、唇弓或弓簧等解除下前牙對上頜的鎖結(jié)，以促進(jìn)上頜的正常發(fā)育，鑒于裂側(cè)切牙遠(yuǎn)中及尖牙近中牙槽骨的缺損，多對過度舌傾和扭轉(zhuǎn)切牙的調(diào)整，一般不宜進(jìn)行裂隙鄰近牙齒的較大幅度的近遠(yuǎn)中向的調(diào)整，以免患兒牙頜生長發(fā)育受到影響。對于完全性唇腭裂術(shù)后出現(xiàn)面中部凹陷的6例患者采用顱頜面架前方牽引矯治器有效矯正安氏Ⅲ類骨骼關(guān)系，促進(jìn)上頜骨向前發(fā)育，并抑制下頜向前相對生長，建立正常的覆蓋、覆牙合關(guān)系，以降低成年后上頜骨前徙正頜手術(shù)的難度。對單、雙側(cè)完全性唇腭裂術(shù)后上牙弓塌陷、狹窄、后牙反牙合的8患者上牙弓擴(kuò)弓器擴(kuò)大上頜骨左右位的發(fā)育，其中牙弓嚴(yán)重塌陷的4例患者可用快速腭擴(kuò)大矯治器增加上頜骨寬度，擴(kuò)弓達(dá)到反牙合解除且建立正常覆牙合、覆蓋關(guān)系，戴入保持器維持2～3月后進(jìn)行牙槽裂植骨術(shù)，擴(kuò)弓后行牙槽骨植骨術(shù)以利上頜骨的連續(xù)與穩(wěn)定。我們的研究表明，植骨術(shù)前應(yīng)用正畸擴(kuò)弓技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)弓治療相對容易，而且擴(kuò)弓解除了牙弓的塌陷鎖結(jié)也便于牙槽植骨手術(shù)進(jìn)行[10]。牙槽植骨術(shù)使上頜牙弓連為一體，恢復(fù)上頜骨的完整性與連續(xù)性又有益于擴(kuò)弓治療效果的穩(wěn)定。

通過25例替牙列及恒牙列初期唇腭裂術(shù)后牙頜畸形患者的正畸治療，顏面形態(tài)及牙牙合關(guān)系明顯改善；隨著患者的年齡的增長，部分病例仍存在側(cè)貌改善不明顯、咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)等畸形，需與正頜外科聯(lián)合矯治。需要強(qiáng)調(diào)的是早期應(yīng)用正畸技術(shù)采取預(yù)防性矯治是必要的可行的，正畸治療阻斷了畸形的發(fā)展并且矯正已有的畸形，促進(jìn)上頜骨的生長發(fā)育以期獲得較為協(xié)調(diào)的顏面外形及牙牙合關(guān)系。

進(jìn)入恒牙期成年仍有牙頜面畸形的患者則需配合正頜外科治療。唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形的正頜外科術(shù)式尚無標(biāo)準(zhǔn)模式，臨床常用的術(shù)式為上頜骨Le Fort Ⅰ型截骨前徙術(shù)；對于唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重上頜后縮患者上頜骨需前徙超過10mm時，往往考慮采用雙頜外科手術(shù)，即上頜骨Le Fort Ⅰ型截骨前徙術(shù)配合下頜雙側(cè)升支矢狀劈開截骨適當(dāng)后退下頜骨，目的是改善患者的面型，減少手術(shù)難度和上頜前徙幅度，避免上頜骨過度前移引起骨塊缺血壞死，防止術(shù)后復(fù)發(fā)及腭咽閉合不全的發(fā)生。對上頜骨嚴(yán)重狹窄的患者，采用多片段Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)，目的是使上頜骨前徙同時擴(kuò)寬了上頜弓并使其與下頜骨協(xié)調(diào)[11]。雙頜外科手術(shù)已成為矯治唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形的常規(guī)手術(shù)方法。

Le Fort Ⅰ型截骨前徙術(shù)中應(yīng)注意：在鑿斷鼻中隔剝離鼻底粘骨膜時保護(hù)鼻底粘骨膜；對雙側(cè)唇腭裂患者特別保留前頜骨唇側(cè)粘膜骨膜蒂以保證前頜有充足的血供。在截骨過程中尤其是離斷翼上頜連接防止頜內(nèi)動脈翼腭段的損傷，由于腭裂修復(fù)術(shù)后腭部瘢痕組織的形成致使鼻底粘骨膜及腭部血管極易損傷，如出現(xiàn)翼腭動脈、腭降動脈等意外損傷而致術(shù)中嚴(yán)重大出血，應(yīng)在上頜骨降下折斷后直視下結(jié)扎止血。為確保頜內(nèi)動脈翼腭段的完整，我們采取于翼上頜連接前方即上頜結(jié)節(jié)處離斷，大大降低了損傷頜內(nèi)動脈翼腭段的可能，但是由于唇腭裂術(shù)后瘢痕微小血管收縮性差是Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后出血的又一重要原因之一；我們曾遇1例Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后出現(xiàn)大出血，經(jīng)局部明膠海綿、碘仿紗條填塞和全身支持、輸血、維持水、電解質(zhì)平衡等治療措施，創(chuàng)口愈合良好。

下頜骨后退采用下頜雙升支矢狀劈開術(shù)，為便于術(shù)中行骨間堅(jiān)固內(nèi)固定和增強(qiáng)術(shù)后的穩(wěn)定性，設(shè)計(jì)改良的經(jīng)口入路下頜升支矢狀劈開術(shù)方法并進(jìn)行應(yīng)用[12]。切口設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下，軟組織切口宜延至第二前磨牙；骨組織垂直切口應(yīng)從第一磨牙近中面始垂直向下頜緣；宜在每側(cè)下頜升支骨間斜形線近遠(yuǎn)骨端兩側(cè)用三塊小型鈦板鈦釘行堅(jiān)固內(nèi)固定，間隔10mm。術(shù)中仍然要注意確保下牙槽神經(jīng)免受損傷及下頜升支劈開中避免近遠(yuǎn)中骨段發(fā)生骨折。

唇腭裂術(shù)后上頜發(fā)育畸形正頜外科術(shù)中截骨后均采用微型或小型鈦板行骨間堅(jiān)固內(nèi)固定，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用大大增加了術(shù)后骨間固定的穩(wěn)定性且最大限度的避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。

總之，對唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形的患者，在替牙列期宜行正畸技術(shù)預(yù)防性矯治以期改善顏面形態(tài)及牙牙合關(guān)系；對進(jìn)入恒牙期成年則須配合正頜外科而獲得理想的顏面外形和咬頜關(guān)系。應(yīng)依據(jù)患者的顏面外形、牙牙合關(guān)系等具體情況及其要求，采用個體化的正畸-正頜外科相結(jié)合的綜合治療方案防治唇腭裂術(shù)后牙頜面畸形。

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[收稿日期]2008-08-26[修回日期]2009-02-05

編輯/張惠娟