駱昌芹

女研究生丹丹為了追求事業(yè)，曾漂洋過(guò)海，遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)、親人去國(guó)外求學(xué)。事業(yè)的成就讓她驕傲，然而，歸來(lái)后5年間不曾懷孕卻讓她憂心忡忡。畢竟是人到中年了。她來(lái)我們門(mén)診后，在給她做了相關(guān)檢查后，發(fā)現(xiàn)她盆腔內(nèi)有兩個(gè)拳頭大的包塊，后被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥——卵巢巧克力囊腫。我們采用了可視腹腔鏡技術(shù)分解了粘連，將兩側(cè)卵巢囊腫剝出并整形，理順輸卵管與卵巢，將子宮圓韌帶懸吊使子宮變前位，充分沖洗盆腔，剔除了子宮內(nèi)膜病灶。術(shù)后她一直配合門(mén)診積極隨訪和治療，歷經(jīng)半年，她懷孕了，終于在42歲時(shí)做了母親。

那么，什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？它又是怎樣導(dǎo)致丹丹不孕的呢？

通俗地說(shuō)，子宮內(nèi)膜異位癥就是指子宮內(nèi)膜組織在子宮體以外的其他地方生長(zhǎng)發(fā)育。由于子宮內(nèi)膜受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，且呈周期性的變化，每月一次分泌、增生、脫落。如果子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)到了子宮腔以外的部位，如盆腔、卵巢、直腸、膀胱周?chē)?、子宮峽部等處，內(nèi)膜仍受激素調(diào)節(jié)而呈周期性變化，但卻沒(méi)有正常途徑脫落排出，這樣就會(huì)引起疾病。

其發(fā)病原因，常見(jiàn)的是月經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管種植于盆腔、卵巢或其他部位；其次為體腔上皮變?yōu)樽訉m內(nèi)膜如在臍部或盆腔以外的病變；還有淋巴與血液的播散；近代又提出與自身免疫功能及內(nèi)分泌有關(guān)。

在子宮內(nèi)膜異位癥病人中約有30％~40％具有不孕癥。如內(nèi)膜異位發(fā)生在卵巢里，就會(huì)因嚴(yán)重粘連影響排卵，或使卵子“活埋”于卵巢中，不能排出。即使卵子順利排出，如遇盆腔內(nèi)粘連，子宮呈后屈位，不活動(dòng)或輸卵管傘端扭曲、粘連、梗阻，也會(huì)使輸卵管撿拾、輸送卵子發(fā)生障礙，妨礙受精。另外，盆腔中化學(xué)物質(zhì)異常，如：前列腺素增多、免疫物質(zhì)及巨嚙細(xì)胞增多，使其吞噬精子，加速溶解黃體，增強(qiáng)子宮收縮及輸卵管蠕動(dòng)，均不利于卵子運(yùn)行、受精以及受精卵著床，由此可引起不孕與流產(chǎn)。許多臨床無(wú)癥狀的輕型子宮內(nèi)膜異位癥往往是不孕的原因。由于內(nèi)分泌失調(diào)，垂體泌乳素的增高，致使卵泡不發(fā)育或發(fā)育遲緩，造成不排卵或黃體功能不足，又常伴隨黃素化卵泡不破裂綜合征。

許多子宮內(nèi)膜異位癥患者自己并沒(méi)有痛苦，僅表現(xiàn)為不孕。但大多數(shù)患者有進(jìn)行性、加劇性痛經(jīng)。由于子宮內(nèi)膜異位的部位不同，所出現(xiàn)的癥狀也不同，如異位在直腸窩中可表現(xiàn)為性交痛、異位在直腸或工狀結(jié)腸上則有排便痛、異位在膀胱周?chē)捎信拍蛲?。其不孕與病變的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，即癥狀輕或無(wú)癥狀型也常引起不孕。而異位在卵巢中引起大的卵巢巧克力囊腫卻不一定引起不孕。許多患者是在做婦檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有痛性結(jié)節(jié)，常見(jiàn)于骶骨韌帶、直腸高子宮峽部、卵巢巨大囊腫。醫(yī)生根據(jù)癥狀與體征可作出初步診斷，剖腹或腹腔鏡、病灶活檢均可以明確診斷。

本病治療的目的是在最短時(shí)間內(nèi)解除癥狀，獲取生育力。如：采取假孕療法3~9個(gè)月，即服用高效人工合成的孕激素藥物，如婦康片、婦寧片、安宮黃體酮等造成閉經(jīng)，模擬妊娠，抑制排卵，使子宮內(nèi)膜蛻膜樣變?cè)谌齻€(gè)月后局部壞死，腺體萎縮。采取假絕經(jīng)療法3~9個(gè)月，即服用抑制性腺激素藥物，如丹那唑、內(nèi)美通、達(dá)必佳等造成閉經(jīng)，模擬絕經(jīng)，抑制排卵，使子宮內(nèi)膜萎縮。保護(hù)性手術(shù)治療，可通過(guò)剖腹或腹腔鏡。選擇腹腔鏡手術(shù)最為準(zhǔn)確，切口小、痛苦少、效果好。在腹腔鏡下對(duì)由子宮內(nèi)膜異位引起的盆腔粘連行分離術(shù)、病灶活檢、剔除、電凝、激光。對(duì)由此而引起的輸卵管通而不暢，可行輸卵管通水，配合宮腔鏡下插管加壓疏通。對(duì)由此引起的輸卵管積水可在鏡下行造口傘部整形，以便粘連分離，恢復(fù)功能。對(duì)由子宮內(nèi)膜異位引起的子宮病變可做子宮整形術(shù)，如對(duì)子宮縱隔作切除、挖出肌瘤等。對(duì)由此引起的卵巢病變可行卵巢整形，包括卵巢穿刺、活檢、囊腫剝出、輸卵管楔形切除等。為有助于受孕可做圓韌帶懸吊術(shù)，使后屈子宮復(fù)為前位，同時(shí)充分沖洗盆腔以改變盆腔內(nèi)環(huán)境是必不可少的。

藥物和保守性手術(shù)的聯(lián)合治療，效果最佳，有利于最大可能地恢復(fù)生育力。經(jīng)正規(guī)治療后，一般妊娠率可達(dá)60％~80％。在治療期間必須注意治愈其他的不孕因素，如男方不孕或免疫性不孕等。在停藥后必須積極隨訪，監(jiān)護(hù)或促排卵，指導(dǎo)性生活。