謝映姿　湯丹靈　謝奕如

【摘要】 目的 了解老年患者應(yīng)用抗生素的合理性。方法 對本院2005～2006年759例老年患者應(yīng)用抗生素情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，并以世界衛(wèi)生組織提出的限定日劑量（DDD）和藥物利用指數(shù)（DUI）為依據(jù)，評價(jià)用藥合理性。結(jié)果 抗生素的應(yīng)用大多不合理，主要表現(xiàn)為首劑量偏大、療程過長或過短及頻繁換藥。結(jié)論 在給予老年患者抗生素治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)其生理特性用藥，特別是患有肝、腎功能障礙者更應(yīng)引起重視。

【關(guān)鍵詞】老年患者；抗生素；合理性；評價(jià)

抗生素是臨床中應(yīng)用廣泛的一類藥物，其多為處方藥，除具有抗菌作用外，還可引發(fā)不同程度的不良反應(yīng)。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心曾報(bào)告，由抗生素引發(fā)的藥源性疾病死亡率居各類藥物的首位。因此，隨著人口老齡化趨勢的加劇，老年人如何安全、有效、合理應(yīng)用抗生素已經(jīng)越來越引起人們的重視。為掌握我院抗生素的臨床應(yīng)用狀況尤其是老年患者的應(yīng)用狀況，筆者對我院2005-2006年759例老年患者抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，并對其合理性進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 抽取我院2005年2月至2006年11月所有住院老年患者病歷3018份，其中應(yīng)用抗生素的老年患者759例，均為靜脈給藥。登記各項(xiàng)基本資料，并對每個(gè)病例應(yīng)用抗生素的詳細(xì)情況進(jìn)行逐項(xiàng)登記。759例老年患者，年齡71~ 93歲，平均（73.1±2.3）歲；男412例，女347例。其中，慢性支氣管炎170例（22.4%），心血管疾病206例（27.1%），肝硬化30例（4%），糖尿病289例（38.1%），腫瘤64例（8.4%）。另外，存在院前感染或院內(nèi)感染的351例，其中院前感染203例，院內(nèi)感染145例，以呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染為多見。

1.2 藥物利用頻度 根據(jù)2005年版《中國藥典》和《新編藥物學(xué)》（第15版）推薦的常用劑量，確定限定日劑量（DDD）。藥品的用藥頻度（DDDs）＝藥品使用總量/DDD；藥品利用指數(shù)（DUI）＝DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。

1.3 抗生素利用合理性判斷^[1]①合理。有絕對適應(yīng)證：有感染存在，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞>75％，放化療期間或放化療后有白細(xì)胞減少且體溫>38℃；藥物選擇恰當(dāng)：細(xì)菌對藥物敏感，未應(yīng)用禁用、慎用藥物；劑量和給藥方法正確，無藥物不良相互作用和配伍禁忌；療程：感染癥狀、體征消失后繼續(xù)給藥3 ~ 5 d，手術(shù)預(yù)防用藥采用圍術(shù)期給藥方案（術(shù)前1 h至術(shù)后≤3 d），其他預(yù)防用藥持續(xù)3~ 5 d；無用藥不當(dāng)所致的藥品不良反應(yīng)；②基本合理。有相對適應(yīng)證：感染未確診，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或中性粒細(xì)胞 >75%，放化療期間或放化療后白細(xì)胞減少，有放射性炎癥；藥物選擇基本恰當(dāng)：細(xì)菌對藥物敏感，應(yīng)用慎用藥物，但未發(fā)生不良后果；劑量和給藥方法正確，無藥物不良相互作用和配伍禁忌；療程：感染癥狀、體征消失后繼續(xù)給藥5~ 7 d，手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后7 d，其它預(yù)防用藥時(shí)間為3~ 9 d；因用藥不當(dāng)導(dǎo)致輕度藥品不良反應(yīng)；③不合理。無適應(yīng)證；細(xì)菌對藥物耐藥，有用藥禁忌或使用慎用藥物導(dǎo)致不良后果；感染癥狀、體征消失后繼續(xù)給藥時(shí)間 > 7 d，手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為術(shù)前 > 1 d、術(shù)后≥8 d，其他預(yù)防用藥時(shí)間<1 d或≥10 d；因用藥不當(dāng)導(dǎo)致中度或嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。

按感染治療（包括預(yù)防用藥后出現(xiàn)感染者）、手術(shù)預(yù)防給藥，一般預(yù)防給藥分為3組，分別進(jìn)行評價(jià)，并對759例患者進(jìn)行總體評價(jià)。

2 結(jié)果

759例老年患者抗生素利用排序（前10位）見表１；抗生素聯(lián)用情況及合理性評價(jià)見表2；抗生素不合理應(yīng)用的表現(xiàn)見表3。

3 討論

老年患者住院期間引起感染的危險(xiǎn)因素較復(fù)雜，包括免疫功能低下、生理性退行性變化、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、各種插管滯留以及手術(shù)治療等，再就是某些老年患者入院時(shí)已存在院前感染。我院2005-2006年調(diào)查的759例老年患者抗生素應(yīng)用率為84.3％，應(yīng)用抗生素不合理者占總數(shù)的33.4％，較普通住院患者稍高^[2]。

3.1 抗生素品種的選擇 抗生素的選用應(yīng)考慮感染部位、可能的病菌、感染程度、機(jī)體病理生理狀況、抗生素的特性及其抗菌譜等。本調(diào)查病例以心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)感染為主，并以草綠色鏈球菌、奈瑟氏干燥球菌、大腸埃希菌等為多見。應(yīng)用排序前10位的抗生素中，除青霉素外，均為廣譜、對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)的抗生素，總體講選用尚適宜，但頭孢呋辛酯應(yīng)用偏多。

3.2 藥物利用情況 以世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物研究組提出的DDD和DUI理論為根據(jù)，評價(jià)我院759例老年患者抗生素應(yīng)用的合理性：應(yīng)用前10位抗生素中有5種DUI>1，其余5種的DUI都<1，表明抗生素用藥大多數(shù)不合理，其不合理主要表現(xiàn)為給藥劑量偏大、療程過長或過短以及頻繁換藥。由于老年感染住院患者的病情一般較重，用藥初期給予大劑量抗生素以控制病情，但當(dāng)病情減輕或病情得到控制后，應(yīng)根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)適當(dāng)減量用藥或調(diào)整給藥間隔時(shí)間。然而，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師們在給予各種抗菌藥物的劑量時(shí)均為成人劑量，很少根據(jù)老年人的藥動學(xué)特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量及給藥時(shí)間間隔，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

3.3 抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用 抗生素聯(lián)合用藥多為二聯(lián)，大多數(shù)組合是合理的，但也不乏不合理的例子，如頭孢哌酮與阿奇霉素聯(lián)用，前者為殺菌劑，后者為抑菌劑，聯(lián)用會導(dǎo)致抗菌作用拮抗；又如作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用，在一般預(yù)防組中，青霉素與頭孢呋辛酯聯(lián)用者有87例，實(shí)無此必要。

3.4 注意藥品不良反應(yīng) 老年人的血漿蛋白大多減少，腎功能也減退，藥物應(yīng)用常規(guī)劑量后血藥濃度和半衰期常有升高和延長，故用量以偏小為宜，此時(shí)應(yīng)用毒性較大的藥物應(yīng)考慮其利弊^[3]。本調(diào)查病例中69例選藥不當(dāng)，主要是在肝、腎功能障礙情況下選用了對肝、腎具有一定毒性的藥物，如轉(zhuǎn)氨酶異常時(shí)，選用阿奇霉素、鹽酸克林霉素等；腎功能不良時(shí)，選用頭孢唑啉、頭孢哌酮等，應(yīng)注意可能發(fā)生出血傾向，特別是老年患者及肝、腎功能障礙者更是如此。

3.5 合理使用原則 ①應(yīng)熟悉選用藥物抗病原微生物的活性、藥動學(xué)、適應(yīng)證和不良反應(yīng)；②要及早確立病原學(xué)的診斷。確立正確的病原菌為合理選用抗生素的先決條件。有些病原菌采用常規(guī)方法不易分離者亦應(yīng)盡量選用其它輔助診斷技術(shù)，包括各種免疫學(xué)試驗(yàn)。分離和鑒定病原菌后應(yīng)盡可能作細(xì)菌的藥物敏感度（藥敏）測定，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，供選用藥物參考，這在處理嚴(yán)重全身性感染時(shí)尤為重要；③預(yù)防或局部應(yīng)用抗生素要嚴(yán)加控制或盡量避免，應(yīng)當(dāng)用于少數(shù)有明確指征者，如用于預(yù)防昏迷、休克等患者并發(fā)感染或清潔手術(shù)預(yù)防術(shù)后感染則往往徒勞無益。應(yīng)盡量避免皮膚、黏膜等局部應(yīng)用抗生素，因易引起過敏反應(yīng)，也易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生；④聯(lián)合應(yīng)用抗生素需有明確的指征。臨床多數(shù)感染用一種抗生素即可控制，聯(lián)合用藥徒然增加不良反應(yīng)和治療費(fèi)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004：26 -27．

［2］ 崔潔，李志光，羅立勤，等．1 944例住院患者抗菌藥物應(yīng)用合理性分析．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21（12）：813．

［3］ 楊親萍，徐盈．118例下呼吸道感染老年患者應(yīng)用抗菌藥物的費(fèi)用及療效分析.中國藥房，2002，13（5）：281．