周　偉　王貴思　李忠學(xué)

【摘要】 目的 探討瑞芬太尼復(fù)合局麻在胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)中的安全性和有效性。方法 擇期行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)73例，ASA I～I(xiàn)I 級, 年齡19～66歲，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要深度，患者對指令反應(yīng)情況調(diào)整瑞芬太尼持續(xù)輸注劑量，觀察術(shù)中血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2﹚，記錄疼痛評分，鎮(zhèn)靜評分。及不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)中無明顯呼吸抑制(SpO₂在98％～100% )，循環(huán)穩(wěn)定，疼痛評分1～2分占93％，Ramsay鎮(zhèn)靜評分II-IV級，惡心嘔吐5例。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合局麻行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可控性強，不良反應(yīng)少，是一種安全可行的麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】胸椎結(jié)核；局麻；瑞芬太尼；持續(xù)輸注

本院自2007-2008年采用瑞芬太尼持續(xù)輸注復(fù)合局麻應(yīng)用于胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，經(jīng)73例臨床觀察體會：效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2007-2008年 瑞芬太尼持續(xù)輸注復(fù)合局麻行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)73例，均為擇期手術(shù)患者，ASA I～ II 級，男31 例，女 42例，年齡19~66歲，全癱2例，不全癱5例，合并肺結(jié)核1例，單側(cè)結(jié)核性胸膜炎2例，糖尿病 1例 。病變部位：上位胸椎(T1～4)6例，中位胸椎(T5～8)21例，下位胸椎(T9~12)46例。術(shù)前常規(guī)禁食禁水。術(shù)前30 min咪唑安定0.1 mg/kg肌內(nèi)注射。

1.2 方法 患者入室后，開通靜脈輸液通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP， HR ，SpO₂。固定手術(shù)體位后，面罩吸氧5 L/min，于手術(shù)切口注射局麻藥前5 min連接全自動注藥泵以0.05 μg/(kg?min)持續(xù)輸注(1 mg瑞芬太尼以0.9%生理鹽水稀釋成50 ml)，局麻前90 s瑞芬太尼負(fù)荷量0.5 μg/kg在30～60 s靜脈滴注。局麻后以0.025 μg/(kg?min)持續(xù)輸注。以手術(shù)所需鎮(zhèn)痛深度及患者對指令反應(yīng)調(diào)整瑞芬太尼的持續(xù)輸注劑量，每次增減0.025 μg/(kg?min)。局麻用0.5%利多卡因加0.25%布比卡因混合溶液逐層浸潤。手術(shù)采用脊柱旁路“L”形切口，術(shù)畢停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測入室后至術(shù)畢5 min BP、HR、SpO₂。觀察Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)痛評分（1分無痛；2疼痛，能耐受；3分嚴(yán)重疼痛），不良反應(yīng)及瑞芬太尼用量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)歷時50～130 min，平均（89±17）min。術(shù)中出血300～1200 ml。

2.2 生命體征變化和不良反應(yīng) 瑞芬太尼給藥后至術(shù)終BP，HR在基礎(chǔ)值±30%。瑞芬太尼負(fù)荷劑量后SpO₂<90%2例，術(shù)中 SpO₂在98%～100％。術(shù)中惡心嘔吐5例。

2.4 評分及瑞芬太尼使用情況 本組患者瑞芬太尼負(fù)荷劑量至切皮前Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ⅵ級3例，V級8例，II～I(xiàn)V級62例，處理肋間神經(jīng)束至病灶清除俱為II～I(xiàn)V級；鎮(zhèn)痛評分：1分61例占83.5%，2分7例占9.5%，3分5例占6.8%。瑞芬太尼最小劑量200 μg，最大劑量0.2 μg/(kg?min)，平均用量（0.12±0.02）μg/(kg?min)。

3 討論

胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)多主張在全身麻醉下手術(shù)，我院有部分術(shù)者要求患者在手術(shù)過程中呈清醒狀態(tài)，其目的是避免在手術(shù)操作過程中損傷脊髓或脊神經(jīng)，統(tǒng)計我院既往有１３%的患者在單純局麻下手術(shù)，術(shù)中往往因鎮(zhèn)痛不全，導(dǎo)致患者在手術(shù)中出現(xiàn)血壓，心率明顯增高，部分患者有屏氣，大量出汗等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者影響手術(shù)正常操作。筆者就其瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，起效迅速，消除快不受年齡、性別、體重限制，不受肝腎功能影響，雖然對呼吸、循環(huán)有輕微影響，但易于調(diào)整這一特點，將其復(fù)合局麻用于胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，解決了單純局麻下手術(shù)給患者帶來不良影響的問題。

本組患者在處理肋間神經(jīng)束至病灶清除術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分俱為Ⅱ級 ～Ⅳ，在病灶清除過程中患者對指令反應(yīng)敏捷，合作良好，對腿痛，腿麻定位及時，準(zhǔn)確，有效避免了脊髓，神經(jīng)過度牽拉導(dǎo)致的損傷。在病灶清除減壓過程中疼痛評分3分者有5例，考慮可能與以下因素有關(guān)：①破壞死骨，椎間盤突向椎管內(nèi)擠壓神經(jīng)；②病灶清除減壓操作中器械擠壓神經(jīng)所致。此5例在病灶清除術(shù)減壓后疼痛即明顯緩解，其中3例鎮(zhèn)痛評分1分，2例鎮(zhèn)痛評分2分。

本組患者在靜脈推注瑞芬太尼負(fù)荷劑量時出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制2例，均表現(xiàn)為呼吸暫停，意識消失?？紤]與注藥速度稍快有關(guān)，經(jīng)停止靜脈推注，面罩加壓給氧后，意識、自主呼吸很快恢復(fù)。故在靜脈推注負(fù)荷劑量時應(yīng)密切觀察患者生命指征變化，隨時調(diào)整推注速度和劑量，應(yīng)足夠重視呼吸監(jiān)測和呼吸支持，在給藥前即開始大流量面罩吸氧，增加氧儲備。麻醉前即應(yīng)備好氧氣，麻醉機，氣管插管等復(fù)蘇設(shè)備。本組術(shù)中瑞芬太尼持續(xù)輸注SpO₂維持在98%～100%，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制，即使發(fā)生了一定程度的呼吸抑制也并沒有SpO₂下降。瑞芬太尼與其它阿片類藥物相比呼吸抑制的發(fā)生率較高，但其呼吸功能在停藥后3～5 min內(nèi)能恢復(fù)迅速，而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響，從而認(rèn)為在臨床使用上與其它阿片類藥物相比安全性較高。

本組患者術(shù)中血流動力學(xué)較單純局麻下手術(shù)穩(wěn)定。僅少數(shù)患者因疼痛，急性失血等原因BP、HR雖有波動，但經(jīng)調(diào)整瑞芬太尼持續(xù)輸注速度，及時補充有效血容量等積極對癥治療。

其BP、HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值±30%。對出現(xiàn)HR低于50次/min合并低血壓或HR低于50次/min持續(xù)1 min者，可靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg或麻黃堿10 mg處理。瑞芬太尼可引起外周血管阻力下降和低血壓，藥物麻黃堿或苯腎上腺素亦可逆轉(zhuǎn)此效應(yīng)，術(shù)畢停藥瑞芬太尼的循環(huán)抑制作用可在7～10 min自動恢復(fù)^[2]，因此，可控性強，安全性高。

術(shù)中惡心嘔吐5例，給予甲氧氯普胺5～10 mg靜脈推注均立即緩解。未見其它不良反應(yīng)。瑞芬太尼是純阿片μ受體激動劑，所具有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等作用可被納洛酮拮抗。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切，能較好地抑制術(shù)中刺激所致應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)輸注可根據(jù)手術(shù)的需要快速而精確地調(diào)整給藥劑量和速度，可控性強。對血流動力學(xué)影響小，不依賴肝腎功能。靜注瑞芬太尼負(fù)荷劑量時應(yīng)避免大劑量，快速給藥所致的呼吸抑制，密切監(jiān)測生命體征，給予積極的呼吸支持可增強瑞芬太尼在臨床使用上的安全性。本組患者鎮(zhèn)痛良好，術(shù)中對指令反應(yīng)敏捷，合作良好，對腿痛、腿麻等神經(jīng)刺激癥狀能及時，準(zhǔn)確地反映給術(shù)者，滿足術(shù)者的要求，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)并發(fā)癥。

結(jié)論,瑞芬太尼持續(xù)輸注復(fù)合局麻在胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)的應(yīng)用中，具有鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)干擾輕微，可控性強，應(yīng)激反應(yīng)輕，不良反應(yīng)少等優(yōu)點，可適用于部分不宜在全麻下手術(shù)的患者。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J，1974 ，2(920):65-69.

［2］ 黃宇光，羅愛倫.麻醉學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000,20-25.