張　光

【摘要】 目的 探討子宮動脈栓塞術(UAE),治療子宮肌瘤的臨床價值。方法 對50例子宮肌瘤患者采用Seldinger技術行雙側子宮動脈插管,造影確認后注入栓塞劑,阻斷血供。結果 UAE后即時止血率為100%,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,并保留了子宮和卵巢完整的生理功能。結論 子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤是一種微創(chuàng)、療效顯著的治療方法。

【關鍵詞】 子宮肌瘤;栓塞,治療性;介入性お

Clinical research on the treatment of uterine leiomyomate with uterine artery ambolization

ZHANG Guang.Qianfoshan HospitalJinan，Shandong 250014，China

【Abstract】 Objective To study the clinical value of using uterine artery embolization (UAE)to treat uterine leiomyomate.Methods 50 cases withuterine leiomyomate accepted bilateral uterine artery catheterization with Seldinger technique, injecting embolization agents to block the blood supply after angiography was confirmed. Results The rate of stopping bleeding immediately after UAE is 100%.Its retain the total physiological function of the uterine and ovary, and without serious complications. Conclusion The treatment of uterine leiomyomate with UAE is minimally invasive and significant effect.

【Key words】 Uterine leiomyomat; Embolization;Therapeutic; Interventional

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤,是女性生殖器官最常見的腫瘤,多發(fā)生于中年婦女,35歲以上發(fā)生率高達20%左右,是導致婦科非急癥出血的最常見原因^[1-2]。當保守治療危及產婦生命時,多以切除子宮為最終止血手段,傳統(tǒng)治療是子宮切除術, 平滑肌瘤摘除術,肌瘤溶解術,冷凍和激素治療,但可造成生理和心理創(chuàng)傷。但子宮的存在對產婦的身心健康起到重要作用。采用子宮動脈栓塞治療,因具有創(chuàng)傷小、止血迅速徹底、可保留生育功能等優(yōu)點,易被患者接受,是目前治療難治性產后出血子宮肌瘤出血較有效的治療方法。筆者自2000年1月至2007年12月采用經皮股動脈穿刺選擇性栓塞雙側子宮動脈治療子宮肌瘤患者,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 50例子宮肌瘤患者,均已婚,均有健康子女,年齡31～52歲。漿膜下肌瘤7例,肌壁間肌瘤27例,黏膜下肌瘤8例,多發(fā)混合肌瘤8例,患者主要表現(xiàn)月經量增多、經期延長、疼痛、尿頻及貧血。患者均經B超及CT診斷。

1.2 方法 術前準備①血液常規(guī)及肝腎功能檢查,心電圖,胸透檢查;②術前4 h禁食、水,常規(guī)留置導尿管。全部患者均于經期結束后8～10 d行介入治療。UAE手術時,先行局麻,然后以Seldinger 法從右側股動脈穿刺,以5FCobra導管行雙側髂內動脈選擇性插管造影,以明確雙側子宮動脈的開口和走行,進而超選擇插入子宮動脈再次造影,可明確肌瘤的數(shù)目、大小及血供情況等,對于少數(shù)子宮動脈纖細、紆曲者可使用同軸微導管插管。確認導管進入子宮動脈后,將2%鹽酸利多卡因4 ml、慶大霉素16萬U、PVA顆粒與造影劑的混合物,透視下經子宮動脈緩慢注入,待血流緩慢后用明膠海綿顆粒加強栓塞,栓塞劑的用量因人而異,可根據(jù)術中瘤體血供情況及血管直徑適量選用,以完全阻斷子宮動脈血流為宜;術后對癥治療及常規(guī)予以青霉素400萬U,靜脈滴注2次/d,0.5%甲硝唑注射液100 ml,靜脈滴注2次/d,連用7 d。

1.3 術后隨訪及療效分析 50例分別于術后3,6,12個月復查,栓塞3～6個月,肌瘤體積較術前縮小>20%,臨床癥狀明顯改善或消失為顯效;肌瘤體積縮小≤20%,臨床癥狀明顯改善為有效;栓塞后,肌瘤體積無明顯縮小,臨床癥狀無明顯改善為無效。

2 結果

2.1 子宮肌瘤血管造影表現(xiàn) 造影可見子宮動脈主干增粗、紆曲延長;動脈期血管成弧形包繞區(qū),末梢血管增多、增粗、紊亂并聚集成毛線團狀,呈“毛線團”征;實質期腫瘤呈球形染色。靜脈期可見有較粗大的靜脈引流。子宮肌瘤供血大多數(shù)為雙側供血,只有少數(shù)為單側供血。2.2 治療前后肌瘤體積變化 50例患者術后均行B超及CT復查,體積縮小20%～ 50%40例,體積縮小<20%8例,無明顯變化2例 (此2例患者造影顯示瘤體血供不豐富,實質期染色不明顯)。

2.3 治療前后臨床癥狀變化 治療前50例患者均有不同程度的貧血,月經量增多和經期延長,16例有下腹部疼痛、腰背部墜痛;治療后1～3個月,月經量明顯減少,疼痛消失;至第6個月患者月經量和月經周期均恢復正常。不良反應,主要表現(xiàn)為下腹部腰骶部脹痛,疼痛可出現(xiàn)術中,也可出現(xiàn)治療后,疼痛持續(xù)3～4 d。少數(shù)患者伴有低熱、惡心、嘔吐,尿頻、尿急、尿痛,經抗炎及改善微循環(huán)治療3～7 d,癥狀可逐漸減輕或消失,本組未出現(xiàn)異位栓塞所致的子宮壞死和膀胱壞死、穿孔及其他組織器官等壞死嚴重并發(fā)癥,無穿刺部位出血、血腫及盆腔感染。

3 討論

3.1 子宮肌瘤是育齡期婦女生殖系統(tǒng)的常見病,多發(fā)病,發(fā)病率20%～25%,藥物治療一般選用抑制或拮抗雌激素作用的藥物,停藥后易復發(fā)并可導致內分泌紊亂。雖然子宮切除術可以從根本上去除肌瘤生長和復發(fā)的基礎,但子宮切除使育齡婦女失去了生育能力,會給患者帶來較大的心理和生理損害。多項研究表明,子宮能產生多種生物活性物質,并且具有多種內分泌功能,參與生殖、生理及病理過程,加之子宮為卵巢分泌激素的最大受體,切除子宮可使卵巢部分內分泌功能減退,導致更年期及衰老的提前,影響患者的性生活,降低生活質量。子宮肌瘤栓塞治療的解剖病理基礎:子宮具有豐富的血供,主要由子宮動脈、卵巢動脈及陰道動脈供血,形成了豐富的血管網,子宮肌瘤的血供來源于子宮動脈,因此,栓塞該動脈的主干及末梢血管,不僅能使肌瘤缺血、萎縮,患者臨床癥狀得到改善^[3-4],而且更重要的是保留了子宮,維持正常的生理功能;由于子宮存在多支供血動脈和盆腔內有豐富的側支循環(huán),且是超選擇栓塞,故不會造成子宮完全缺血壞死。

3.2 適應證與禁忌證 適應證:經影像學檢查,確診為肌瘤的患者,有月經過多、經期延長、痛經、不規(guī)則陰道流血、慢性下腹部疼痛及膀胱、輸尿管壓迫等癥狀,年齡25～55歲,出凝血功能正常;肌瘤大小可為1～10 cm;肌瘤數(shù)目可為單個或多個;部位可為黏膜下、肌層或漿膜下肌瘤。另外,對激素治療無效、肌瘤術后復發(fā)、不愿手術或手術困難的患者也可行UAE治療^[5-6]。禁忌證:患有子宮的惡性腫瘤、帶蒂漿膜下肌瘤、附件腫塊、妊娠、盆腔炎性疾病、動靜脈畸形、腎功能不全、凝血障礙等病變的患者和對比劑過敏的患者,應為UAE的禁忌。

3.3 并發(fā)癥及不良反應 子宮動脈栓塞后最主要的并發(fā)癥是疼痛,幾乎所有的患者術后都會發(fā)生,可于栓塞開始就出現(xiàn),持續(xù)時間及疼痛程度因人而異。疼痛與子宮大小、肌瘤大小、肌瘤數(shù)目和操作過程無關,子宮缺血性痙攣,腫瘤組織缺血壞死或累及部分正常組織所致。疼痛程度還與栓塞劑顆粒大小有關,顆粒越小,對末梢血管床的栓塞越徹底,從而引起的疼痛也越劇烈^[6-7]。目前常用的止痛方法為患者術后口服非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥或肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥?；颊哽o脈自控注射麻醉藥物(patient cont rolled int ravenous analgesia,PCIA)、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(epidural patient cont rolled analgesia , PCEA) 以及宮腔內注入利多卡因或嗎啡浸潤麻醉等止痛方法并發(fā)癥少,鎮(zhèn)痛效果均較好。另外,約6%的患者會出現(xiàn)栓塞后綜合征,表現(xiàn)為彌漫性腹痛、發(fā)熱、疲乏、惡心等癥狀,經過對癥處理均可緩解。部分患者可于術后1～2周開始出現(xiàn)陰道分泌物增多,呈血性或黃白色,這是由于腫瘤組織反復壞死脫落至宮腔內排出所致,多為黏膜下肌瘤或帶蒂的肌瘤,一般不需特殊處理,但若脫落的腫瘤組織過大以至于不能正常排出則需要行清宮術。極少數(shù)患者術后出現(xiàn)敗血癥、子宮感染、血腫和其他臟器栓塞等并發(fā)癥。并發(fā)癥的促發(fā)因素還不明確,可能與術前子宮炎性反應未及時控制或治療后所出現(xiàn)的大量壞死組織易滋生細菌并促進其繁殖有關。敗血癥發(fā)生概率非常低,一旦發(fā)生往往需要行急診子宮切除術。

3.4 子宮動脈栓塞術是一種安全、微創(chuàng)、療效好的治療方法,既保留了子宮的功能, 對正常生殖系統(tǒng)不會造成影響,又可在手術失敗后不影響其他治療下進行,可達到與外科手術切除同樣效果。但該項治療對技術和設備的要求較高,需要有經驗的醫(yī)師指導下進行。目前國內外文獻尚未見到子宮動脈栓塞術肌瘤復發(fā)的報道^[5],本組50例患者術后觀察6～12個月亦未發(fā)現(xiàn)肌瘤復發(fā)現(xiàn)象,由于此項技術應用到臨床時間短,遠期療效有待于進一步觀察。

參 考 文 獻

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