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        談高血壓病及藥物應(yīng)用

        2009-05-06 03:35:52
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2009年8期
        關(guān)鍵詞:收縮期噻嗪利尿劑

        孫 萍

        高血壓病是一種嚴(yán)重危害人體健康的疾病,是國(guó)民健康的頭號(hào)殺手。加強(qiáng)對(duì)高血壓危害的宣傳,有效控制高血壓患者的血壓,降低高血壓人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),是廣大醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。高血壓病的藥物治療,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及不同的血壓類(lèi)型個(gè)體化選用不同的治療方案,在藥物選擇上遵循增加降壓療效、抵消不良反應(yīng)的原則,高血壓的臨床治療才能取得滿(mǎn)意的療效。

        1 高血壓病概述

        1.1 收縮壓≥140 mm Hg,而舒張壓<90 mm Hg在正常范圍的患者,稱(chēng)為收縮期高血壓。收縮期高血壓與卒中、左室肥厚和心力衰竭的危險(xiǎn)性密切相關(guān)。

        1.2 單純收縮期高血壓(ISH)發(fā)生機(jī)制主要是由于主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變(如膠原增加等)導(dǎo)致主動(dòng)脈僵硬度增加,由此引起收縮壓升高,脈壓加大。

        1.3 收縮期高血壓是老年高血壓中的一種常見(jiàn)類(lèi)型,老年人中,收縮期高血壓比舒張期高血壓更能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。JNC7、ESC和WHO/ISH多個(gè)高血壓治療指南均強(qiáng)調(diào),對(duì)于50歲以上的成年人,收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素。積極防治老年收縮期高血壓,已成為提高我國(guó)高血壓控制率和降低人群心血管事件發(fā)生率和死亡率的重要任務(wù)。

        1.4 經(jīng)高血壓流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn) ①收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而持續(xù)升高,而舒張壓在70歲開(kāi)始緩慢下降;②隨著收縮壓的升高,冠心病的死亡率也隨之增加。 SBP在132~142 mm Hg之間的人群,冠心病死亡的危險(xiǎn)度為 1.8,而SBP≥142 mm Hg的患者其相對(duì)危險(xiǎn)度增至3.0;③與正常血壓,單純性舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比,單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性最高,相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)4.0以上。

        2 藥物應(yīng)用

        2.1 鈣拮抗劑(CCB)中的長(zhǎng)效二氨吡啶類(lèi)CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。在降低SBP方面,與β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑比較,CCB的降壓效果最好,降壓幅度有顯著性差異。而CCB與噻嗪類(lèi)利尿劑相比較,二者的降壓效果相似。在INSIGHT試驗(yàn)中,證明硝苯地平控釋片降低SBP最明顯,從治療前的173 mm Hg降至138 mm Hg。

        2.2 老年人收縮壓的治療目標(biāo)為<140/90 mm Hg,降壓過(guò)程應(yīng)平穩(wěn),要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的T/P比值分別為101/8%和63%,而且能保持24 h平穩(wěn)降壓。CCB不影響腎功能,腎功能不全時(shí)用 CCB無(wú)禁忌,而且對(duì)血糖、血脂、尿酸代謝無(wú)不良影響,也不引起血鉀升高。由于長(zhǎng)效二氫吡啶CCB作用長(zhǎng)效,不會(huì)引起反射性?xún)翰璺影反碳ぷ饔?,故不影響心率,不?huì)引起心動(dòng)過(guò)速。這些特點(diǎn)決定了長(zhǎng)效CCB適合老年人的應(yīng)用。

        2.3 對(duì)單藥治療不能滿(mǎn)意控制血壓,或血壓水平較高的中、重度高血壓,應(yīng)予聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥增加血壓控制有效率和患者的依從性,有利于多種危險(xiǎn)因素和并存疾病得到控制,保護(hù)靶器官,減少心血管事件。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用,發(fā)揮協(xié)同作用,常為小劑量聯(lián)合,副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。此外,聯(lián)用藥物需服用方便,療效持續(xù)24 h以上。選擇藥物時(shí)還應(yīng)注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病,有無(wú)對(duì)某種疾病的禁忌。

        2.4 聯(lián)合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復(fù)方兩種方式。較好地固定復(fù)方劑如代文(纈沙坦+氫氯噻嗪),海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)、安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)。常見(jiàn)的六種藥物為α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑,ACEI、ARB、CCB。以下藥物組合有效并有很好的耐受性:利尿劑和β-受體阻滯劑;利尿劑和ACEI;利尿劑和ARB;二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。必要時(shí)亦可聯(lián)合中樞性降壓藥。絕大多數(shù)糖尿病患者至少應(yīng)用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者,90%以上需三種或更多不同藥物最小劑量的聯(lián)合治療,以達(dá)到血壓目標(biāo)值。

        2.5 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)個(gè)體化,應(yīng)考慮每個(gè)患者的用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無(wú)靶器官損害和危險(xiǎn)因素。在低劑量?jī)伤幝?lián)用后,如血壓未達(dá)標(biāo),可有兩種方案,一為加用小劑量第三種藥物,另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥,并加至最大量。如血壓仍未達(dá)標(biāo),三種藥物加至有效劑量。

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