王　冶　魯　東　李東群

【摘要】 目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性期卒中患者并發(fā)癥和營養(yǎng)指標(biāo)的影響。方法 選擇卒中急性期伴吞咽障礙患者31例，隨機(jī)分為研究組16例和對照組15例，于入院后48~72 h內(nèi)分別給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持和普通鼻飼飲食。兩組患者分別于入院第1、5、14 天測定。并觀察營養(yǎng)指標(biāo)的變化以及并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 14 d后研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，P<0．05)。研究組的營養(yǎng)指標(biāo)亦顯著優(yōu)于對照組。 結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善急性期卒中患者機(jī)體的營養(yǎng)指標(biāo)，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腸營養(yǎng)；腦卒中；并發(fā)癥

腦卒中屬于急性腦血管病，起病急，發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康，吞咽功能障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者水和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足以及吸入性肺炎，免疫力低下、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。有研究顯示，8%~16%急性期卒中患者人院時即存在營養(yǎng)不良，住院期間近半數(shù)的患者營養(yǎng)狀況出現(xiàn)惡化。若住院時間超過3周，伴有吞咽障礙者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可超過80%［1］?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)下降可造成機(jī)體蛋白消耗增加，免疫功能受損，從而導(dǎo)致卒中后感染致殘率及病死率增高［2］ 。因此，改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)病后免疫功能，提高抗感染能力，對急性卒中患者的預(yù)后具有重要意義。本科對2006年9月至2007年10月住院急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床療效總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月至2007年10月住院急性腦卒中患者33例，男18例，女15例；年齡59~80歲；病程<24 h；并經(jīng)頭顱CT 及復(fù)查證實(shí)為腦梗塞、腦出血，發(fā)病前均無消化道出血、肺部感染，發(fā)病后有不同程度的進(jìn)食嗆咳、吞咽困難。31例患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(A組)16例和腸外營養(yǎng)組(B組)15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝性疾病、無血液病，兩組患者均采用相似藥物治療，兩組患者在年齡、性別、病情、治療、護(hù)理方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將31例患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(A組)16例和腸外營養(yǎng)組(B組)15例。兩組均在發(fā)病后48~72 h內(nèi)接受營養(yǎng)支持。A組采用鼻胃管喂養(yǎng)，頭抬高30°，第1天均勻、重力滴注方式，持續(xù)滴注瑞先(華瑞公司生產(chǎn))300~500 ml，第2~3天750~1000 ml，第4-6天1250~1500 ml；每4 h抽吸鼻胃管1次，若胃液>150 ml則停止灌注2 h。B組采用Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，根據(jù)BEE計(jì)算每天熱量供應(yīng)，即BEE×應(yīng)激系數(shù)×75,應(yīng)激系數(shù)按病情輕、中、重度定為1.1、1.3及1.5。第1~2天，經(jīng)靜脈輸注所計(jì)算的值的1/2，以后增至全量。在營養(yǎng)支持前1 d以及營養(yǎng)支持后每天檢測血糖(GLU)濃度(增高者用胰島素控制)和血電解質(zhì)濃度，在營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持后第5、14天檢測肝、腎功能和血清白蛋白(Alb)等。在研究期間觀察胃內(nèi)潴留、腸鳴音、腹脹、嘔吐、反流、消化道出血、排便、呼吸道感染等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床觀察結(jié)果詳見表1、2。

經(jīng)過14 d治療，從表1可看出，研究組并發(fā)癥共4例(25%)，而對照組共9例(60%)，明顯高于研究組(P<0.05)。

3 討論

急性腦卒中患者發(fā)病后不僅具有重度顱腦損傷后因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生的各種全身代謝反應(yīng)［3］，如出現(xiàn)一系列以能量需求增加、機(jī)體組織大量分解為主的高代謝反應(yīng)，3~6 d達(dá)高峰，至少持續(xù)4~6周［4-5］。而且由于吞咽困難，蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，機(jī)體必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫功能低下，感染機(jī)會增加，導(dǎo)致病情惡化，并發(fā)癥發(fā)生或死亡。早期營養(yǎng)支持目的在于補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，改善患者代謝狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。

急性腦卒中的患者，活動少，腸蠕動慢，進(jìn)食量少，應(yīng)用脫水劑極易發(fā)生便秘。便秘不僅影響患者生活質(zhì)量，且易誘發(fā)再次卒中，選用含有多種纖維素的瑞先作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能促進(jìn)結(jié)腸對水和電解質(zhì)的重吸收，增強(qiáng)大腸蠕動，使便秘患者明顯減少，減少患者痛苦，并且可以改善腸道屏障功能，防止細(xì)菌與毒素移位。

消化道出血是急性重癥腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制迄今仍不明確，可能與丘腦、丘腦下部受損直接有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，刺激下丘腦，胃腸分泌及腸蠕動增加，胃黏膜血管痙攣，黏膜缺血而發(fā)生潰瘍或損害出血。腦卒中時，腦水腫及顱內(nèi)壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少可引起消化道出血［6］。另外，應(yīng)激狀態(tài)下,胃黏膜上皮H 受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，損傷胃黏膜，同時由于胃黏膜屏障破壞，氫離子反向彌散，使胃黏膜糜爛潰瘍出血。早期吞咽困難不能進(jìn)食，增多的胃酸得不到中和消耗，胃黏膜失去食糜保護(hù)，也是導(dǎo)致胃黏膜損傷出血的原因。卒中后，機(jī)體處于高能消耗狀態(tài)，蛋白分解加速，低蛋白血癥可使胃黏膜脫落加快，更新變慢，黏膜能量缺乏,導(dǎo)致消化道出血，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能正常，保持胃腸黏膜屏障完整性。以阻止腸道毒素的吸收，阻止細(xì)菌移位的發(fā)生，同時可刺激胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，降低高分解代謝,從而改善患者的營養(yǎng)狀況，減少消化道并發(fā)癥的發(fā)生。

動物實(shí)驗(yàn)［7］證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更能及時有效補(bǔ)充營養(yǎng)，降低應(yīng)激和高代謝反應(yīng)。李文等［8］ 研究表明創(chuàng)傷和感染可致腸黏膜萎縮和滲透性增加，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，誘發(fā)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)及MODS（多臟器功能衰竭綜合征）。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定性及胃腸道黏膜完整性，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，預(yù)防感染、MODS。研究資料表明，急性重癥腦卒中早期可引發(fā)肺組織炎癥損傷，另外，患者因呼吸排痰不暢，誤吸以及營養(yǎng)不良等因素易并發(fā)肺部感染，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，從而減少肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。本對比研究顯示兩組感染發(fā)生率有明顯差異，亦說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少感染。與腸外營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對腎功能的影響方面無差異，但其腸道功能恢復(fù)時間明顯短于腸外營養(yǎng)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Akner G，Cederholm T．Treatment of protein-energy mal nutrition in chronic nonm alignant disorders． Am J ClinNutr，2001,74：6．24.

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［3］ 杭春華，史繼新．創(chuàng)傷性腦損傷的代謝變化和營養(yǎng)支持．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10(3)：223-226.

［4］ 徐強(qiáng)，徐如祥，張世忠，等．持續(xù)性植物狀態(tài)營養(yǎng)支持的探討．中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，3：203-205.

［5］ 石俊，元藝蘭，玄漢石，等．ICU 顱腦損傷患者營養(yǎng)支持體會．中國I臨床營養(yǎng)雜志，2003，2：151-152.

［6］ 韓仲巖．實(shí)用腦血管病學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994:388.

［7］ 陳玉民．腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后早期的應(yīng)用．中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，3：216- 218.

［8］ 李文，劉春風(fēng)．腦卒中后胃腸道功能紊亂的發(fā)生機(jī)制．中國卒中雜志,2006，11：789-791.