姜海坤

本院2000-2008年間手術(shù)治療外傷性肝破裂50例。現(xiàn)將其臨床資料和診治特點(diǎn)分析如下。

1 臨床資料

本組男37例，女13例；年齡2~60歲，30歲以下30例，占76%。損傷原因：撞擊傷21例，擠壓傷9例，墜落或輾軋傷各7例，砸傷4例，刺傷2例。損傷類型及部位：閉合性肝損傷48例。肝右葉損傷34例，左右葉同時(shí)損傷14例。26例為肝臟2處以上損傷。腹腔出血200~4 700 ml，平均1 200 ml。合并傷27例，分別為骨折，胃、腸、脾臟、胰腺、腎臟破裂，后腹膜血腫，血?dú)庑兀X外傷等78例次。

主要臨床特點(diǎn)：本組受傷至就診時(shí)間1~13 h。臨床表現(xiàn)均有內(nèi)出血，有休克表現(xiàn)29例，有腹膜炎體征40例，腹穿均獲陽(yáng)性結(jié)果。白細(xì)胞數(shù)10×109/L以上30例，20例血紅蛋白低于正常。在29例有肝功記錄中，26例GPT升高，18例血漿蛋白低于正常。

2 結(jié)果

本組均經(jīng)手術(shù)治療，45例痊愈，5例死亡。1例術(shù)中死亡失血性休克，4例伴多臟器傷，術(shù)后18 h內(nèi)死于多器官衰竭。術(shù)后一般并發(fā)癥4例，均對(duì)癥治愈。

3 討論

3.1 診斷 對(duì)肝損傷的診斷主要應(yīng)依靠典型的外傷史，結(jié)合胸腹部表現(xiàn)和體征，具有下述5條中2~3條者，一般就可診斷肝損傷；①右季肋部、右胸背、上腹部受傷者或合并有右9～11肋骨骨折者。②有內(nèi)出血或有失血性休克表現(xiàn)。③右上腹或上腹部有壓痛或腹膜刺激癥。④腹穿抽得不凝血液。⑤血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

3.2 治療 肝外傷外科處理的基本原則應(yīng)是積極防治休克，及時(shí)采取有效止血方法，防止膽汁滲漏，創(chuàng)面采取妥善處理。

3.2.1 積極搶救休克 對(duì)休克病例先建立多條靜脈通道，用平衡鹽液快速擴(kuò)容，補(bǔ)充全血，這樣大多數(shù)患者血壓可迅速回升，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。如經(jīng)上述措施休克仍未糾正，筆者認(rèn)為邊抗休克邊手術(shù)止血是搶救肝外傷失血性休克的重要措施。

3.2.2 妥善處理肝創(chuàng)面 主要目的是控制出血和膽汁滲漏，清除破碎壞死組織，防止感染和促進(jìn)愈合。①單純引流：肝損傷表淺，已無(wú)活動(dòng)性出血或滲血，僅做肝周引流，本組4例痊愈；②單純縫合：肝創(chuàng)面有少量滲血，創(chuàng)口又不深者，行單純縫合，本組14例痊愈；③大網(wǎng)膜填塞：對(duì)超過(guò)3 cm深的肝周邊或中心部較小的肝傷口，只要無(wú)較大的血管和膽管損傷，清創(chuàng)后直視下縫扎止血，創(chuàng)口內(nèi)填入帶蒂大網(wǎng)膜片，同時(shí)置管外引流。本組14例效果良好。筆者認(rèn)為大網(wǎng)膜填塞是處理部分肝外傷理想方法；④清創(chuàng)性肝切除：筆者對(duì)嚴(yán)重肝挫裂傷探查時(shí)仍有大出血者，先用紗墊填壓肝創(chuàng)面，繼之控制肝蒂，快速清除腹腔出血，加壓輸出輸液，血壓穩(wěn)定時(shí)逐漸移除紗墊，仔細(xì)探查肝創(chuàng)面，清除肝組織碎塊、血凝塊，切除血管和膽管已斷裂的遠(yuǎn)側(cè)肝段或肝葉。直視下嚴(yán)密縫扎、結(jié)扎出血點(diǎn)及外溢膽汁的膽管，肝創(chuàng)面以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋并置雙套管負(fù)壓引流。本組10例痊愈。筆者認(rèn)為清創(chuàng)性肝切除手術(shù)簡(jiǎn)便、迅速、有效，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，是處理嚴(yán)重肝外傷的有效方法；⑤

肝后腔靜脈或肝靜脈損傷的處理：控制肝蒂后如仍有大量活動(dòng)性出血，提示有肝后腔靜脈或肝靜脈損傷的存在，應(yīng)快速延長(zhǎng)切口，經(jīng)右側(cè)第七、八肋間進(jìn)胸，切開(kāi)膈肌達(dá)下腔靜脈處，充分顯露第二肝門及裸區(qū)，必要時(shí)游離右肝，直視下用指壓法控制血管破裂口，以腔靜脈鉗部分阻斷后進(jìn)行修補(bǔ)，本組2例用此法處理獲得成功；⑥紗布填塞問(wèn)題：一般認(rèn)為填塞的紗布容易與肝創(chuàng)面肉芽組織交織，取出時(shí)易出血，取出后遺留下的空腔又是積液儲(chǔ)膿的死腔。還可導(dǎo)致周圍組織壓迫性壞死，造成膽瘺、感染及再出血。為了克服上述缺點(diǎn)，筆者對(duì)3例肝臟廣泛損傷大出血，病情危重不容開(kāi)胸行肝葉切除，在清創(chuàng)止血后，仍有難以控制的廣泛滲血?jiǎng)?chuàng)面，先置入明膠海綿，再置入紗布?jí)浩?，紗布的另一端由肋緣下切口引出體外，同時(shí)置管外引流，術(shù)后5 d逐漸拔除紗布。本組2例痊愈，1例術(shù)后10 h后死于合并傷導(dǎo)致的呼吸衰竭。

3.3 合并傷的處理

對(duì)肝外傷合并傷，應(yīng)先重后輕，先急后緩，多科室協(xié)同救治。本組1例10歲患兒肝、脾破裂，十二指腸破裂，胰頭橫斷。開(kāi)腹后肝創(chuàng)面先壓迫止血，快速切除脾臟，行胰十二指腸切除，最后縫合肝創(chuàng)面，患者痊愈出院。