吳祖耀　劉建華　王國超

【摘要】 目的 減少高齡患者因股骨頸骨折長期臥床所致的并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量而采取人工髖關(guān)節(jié)置換。方法 將60歲以上股骨頸骨折患者104例，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備情況下，經(jīng)后外側(cè)入路施行全髖置換，隨訪6個月～5年。結(jié)果 在2周左右患者下地行走，基本恢復(fù)傷前功能，優(yōu)良率達81%。結(jié)論 ①高齡患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是可以全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的；②加強術(shù)后管理，減少并發(fā)癥；③縮短治療時間；④提高生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】 高齡；股骨頸骨折；人工全髖關(guān)節(jié)置換

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化， 老年股骨頸骨折患者逐漸增多，為減少患者長期臥床所致的并發(fā)癥，減輕護理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量而采取人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(artificial total hip replacement)。在老年人股骨頸骨折治療方面取得良好效果，對改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛方面療效顯著。本院1998-2006年行人工全髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折104例(104髖)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 在104例中，男48例，女56例，年齡60～84歲，平均72歲，均為外傷所致股骨頸骨折，其中新鮮骨折76例，陳舊性骨折28例。骨折類型：頭下型52例，經(jīng)頸型40例，頭頸型12例，采用骨水泥型, 所用人工髖關(guān)節(jié)大部分為進口，少部分為國產(chǎn)。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前 患肢行皮牽引，攝片了解骨折情況，詳細(xì)體檢和理化檢查，了解傷前生活情況，對原有疾病作積極而有效的治療，特別是糖尿病患者，血糖必須控制在8 mmol/L以下，對心肺功能不足者請內(nèi)科配合治療。盡早手術(shù)和并確保麻醉安全?；颊呤中g(shù)全部在聯(lián)合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路。

1．2．2 手術(shù)方法 采用改良Ｈａｒｄｉｎｇｅ手術(shù)切口或改良Ｓｍｉｔｈ-ｐｅｔｅｒｓｅｎ切口,改良Ｈａｒｄｉｎｇｅ手術(shù)切口，注意避免損傷內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)，顯露關(guān)節(jié)囊后用電刀十字切開關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，暴露小轉(zhuǎn)子, 用電動擺鋸處理股骨距，認(rèn)準(zhǔn)股骨距位置和長度（距小轉(zhuǎn)子上方起始部0.5～1 cm），用取頭器取出股骨頭，用髖臼銼磨除髖臼軟骨面，術(shù)中須徹底刮除臼面軟骨，使臼面粗糙，適當(dāng)加深髖臼，切除關(guān)節(jié)盂唇和增生骨質(zhì)。吸凈髖臼血液后填充骨水泥，放置髖臼帽，髖臼安裝應(yīng)保持（15°±10°）前傾角、（40°±10°）的側(cè)傾角。用磨鉆修整股骨頸,截面與股骨頸縱軸線垂直^[1]，用髓腔銼逐級擴髓，吸凈血液后用水泥槍放置骨水泥填充，然后放置假體柄，保持假體頭前傾角約10°～15°，將假體頭復(fù)位,縫合關(guān)節(jié)囊，深部放置引流膠管接負(fù)壓袋。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素5～10 d，低分子肝素抗凝5～7 d，負(fù)壓引流保留48～72 h，術(shù)后部分應(yīng)用止痛泵及藥物止痛，導(dǎo)尿管手術(shù)后3～5 d拔除，患肢行外展位2周，鼓勵患者早期進行肌肉收縮、咳痰，加強主動活動，鼓勵進食，保持大便通暢，12 d左右拆線，3 d左右在扶持下逐漸下地活動。加強護理，防治并發(fā)癥，特別是肺炎、泌尿系感染、血栓及心臟疾病。

2 結(jié)果

本組病例患者均安全渡過手術(shù)期，無切口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)6個月～5年隨訪，按照1980年第一屆全國骨科學(xué)術(shù)會擬定的關(guān)節(jié)置換效果評定標(biāo)準(zhǔn)^[2]，按關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能和活動三方面評定療效，其中優(yōu)良84例，很好14例，好6例，尚可0例，差0例，優(yōu)良率81%。發(fā)生并發(fā)癥6例，其中2例假體松動，4例出現(xiàn)股外側(cè)皮膚麻痹。未出現(xiàn)深部感染、脫位、假體柄折斷及深靜脈炎等問題。

3 討論

3.1 股骨頸骨折病理生理改變 股骨頭血供由股骨頸囊內(nèi)血管環(huán)的后上支持帶與內(nèi)下支持帶血管所供給，股骨頸骨折后囊內(nèi)血管環(huán)及上、下支持帶血管損傷從而使股骨頭的血供斷絕，股骨頭血供需由新生血管供給，新生血管長入條件：①骨折端固定牢固，②時間長，一般需要7～8個月才有新生血管長入。由于血供差，常有骨折不愈合或引起股骨頭缺血性壞死。文獻報道成年人股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率占11. 9%～37. 4%^[3]，故部分股骨頸骨折患者經(jīng)治療后有跛行，髖痛等后遺癥狀，影響生活質(zhì)量，最終需行全髖置換。

3.2 股骨頸骨折尤其老年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率一直較高，達20%～30%^[4]，目前尚未有較好的方法解決這一難題，老年人原有器官的老化，導(dǎo)致儲備能力和代償功能低下，并且骨折后長期臥床會導(dǎo)致褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及患肢深靜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，重者可致死亡。治療目的是盡快恢復(fù)傷前的活動能力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕家人的負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。因此，在治療上首選創(chuàng)傷輕、見效快、可早期活動、利于功能恢復(fù)的方法。人工全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折正好滿足此等特性，加之高齡患者，使用人工關(guān)節(jié)年限相對短，并發(fā)癥出現(xiàn)也較少，所以效果好，術(shù)前手術(shù)指征一定予以控制。①傷前生活大部分自理，可以自行走動；②近期內(nèi)無嚴(yán)重心肺疾?。虎墼屑膊?特別是糖尿病)在術(shù)前要有效控制；④手術(shù)麻醉師選用聯(lián)合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，可有效防止肺不張，肺內(nèi)感染。用全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折，可避免股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生及因長期臥床引起的并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)材料、工藝及技術(shù)的成熟和發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)治療股骨頸骨折，尤其老年患者有移位的股骨頸骨折日漸增多，目前美國每年實施全髖關(guān)節(jié)置換不少于20萬例，而且10年優(yōu)良率已超過90%^[5]?；颊咴谑中g(shù)期相對容易渡過，而術(shù)后的治療尤其重要。①疼痛易誘發(fā)心血管系統(tǒng)危象，所以術(shù)后全部應(yīng)用止痛泵及藥物止痛，有利于早期自主活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓及心、肺、腦栓塞；②若患者全身情況差，在注意調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡的同時，可靜脈高價營養(yǎng)支持治療；③護理上除生活護理、排痰、翻身外，更應(yīng)注意心理調(diào)整，防止或減少臥床所發(fā)生的并發(fā)癥。鼓勵患者主動起坐，早期下地，有助于功能康復(fù)和減少并發(fā)癥。通過本組患者的治療結(jié)果，能否手術(shù)的關(guān)鍵不是年齡，而是患者的體質(zhì)及原有病的治療情況，只要認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強護理，積極治療原有疾病，防治術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)技巧，完善麻醉中監(jiān)護，盡量功能鍛煉，大部分患者可以耐受手術(shù)，且獲得良好的功能恢復(fù)，減少病死率，提高生存質(zhì)量。

參 考 文 獻

［1］ 王震宇，戴克戎. 股骨距與股骨上段有效髓腔的幾何形態(tài)學(xué)研究.中華骨科雜志,1994,14（7）：436.

［2］ 吳之康.關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的評定.中華骨科雜志,1982,20（1）：25.

［3］ 胥少汀.股骨頸骨折的不愈合與壞死.中華骨科雜志,1996,16（9）：596.

［4］ Cronell CN, Mangement of fracture in patients with osteoporos Orthopaedic Clin North Am,1990,21:125.

［5］ Delaunay C Kapandj AL.Primary hip arthroplasties(THA)Performed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prosthe res . Ter Chir Orthop Reparatrice appar Mot,1998,84:424-426.