（佛山市順德第一人民醫(yī)院，廣東，佛山，528300）

【摘要】目的：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察。方法：對36例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。術(shù)后跟蹤隨訪，并用HSS評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。結(jié)果：所有患者在疼痛，關(guān)節(jié)活動度，功能方面均有不同程度改善，特別是在疼痛方面改善尤為明顯，優(yōu)良率92.31%。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟的矯形外科手術(shù)已為廣大骨科醫(yī)生和患者所接受，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果滿意。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

【中圖分類號】R593.22【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0092-01

1資料與方法

1.1臨床資料自2004年7月至2006年7月在我科進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎隨防到的36例（52膝）病人。其中女25例，36膝，17單，8雙；男11例，16膝，6單，5雙。年齡45.1～71.9歲，平均60.8歲。病程0.3～40.1（平均10.2）年。隨訪時間最短2個月，最長20個月，平均13個月。術(shù)前屈曲攣縮畸形10°～40°，平均16.2°，外翻畸形5°～20°，平均9.6°。X線片示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。

1.2假體選擇 使用Zimmer公司LPS flex假體12膝、Sulzer公司假體24膝、Link公司的旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w假體7膝、Plus假體9膝。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備包括各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)前晚12時皮下注射低分子肝素鈉，對合并有高血壓、糖尿病、心臟病的患者，應(yīng)積極治療合并癥，控制血壓、血糖，改善心臟功能，尤其要注重術(shù)前宣教工作。

1.4手術(shù)要點(diǎn)上氣囊止血帶，取膝正中切口，骸骨內(nèi)側(cè)人路，徹底切除骨贅，髕下脂肪墊，半月板，滑膜及前交叉韌帶，不保留后叉韌帶，股骨采用髓內(nèi)定位，脛骨采用髓外定位，保持FTA角外翻5°～7°，平臺后傾5°。術(shù)中應(yīng)注意保持軟組織平衡。根據(jù)具體情況如髕骨關(guān)節(jié)面退變明顯或嚴(yán)重磨損變薄，宜行骸骨置換，并常規(guī)將骸骨假體內(nèi)置，在活動下測試骸骨運(yùn)動軌跡。試模調(diào)試后，達(dá)到軟組織平衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，內(nèi)外翻加壓開口<5mm，膝關(guān)節(jié)完全伸直，植人相應(yīng)假體，骨水泥固定，充分止血，放置引流管（普通）。

1.5術(shù)后處理術(shù)后患膝加壓包扎，一般術(shù)后2h4撥除引流管。出血較多可適當(dāng)延長，最多不超過72 h，撥管后使用持續(xù)被動活動（Continuous passive motion， CPM）活動，初始角度從病人屈膝時感覺能忍受的疼痛開始，每日2次，每次1h，每天增加10°。屈曲達(dá)90°后停止，在術(shù)后當(dāng)日及次日，進(jìn)行雙下肢的按摩，以1小時為一時段，在此時段內(nèi)按摩15分鐘，麻醉恢復(fù)后患者行跺泵活動，以改善下肢靜脈回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，拔管后即扶拐下地，并行股四頭肌功能鍛煉。

1.6評定標(biāo)準(zhǔn)采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果評價的金標(biāo)準(zhǔn)——HSS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價。評定項(xiàng)目包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。滿分100分，疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分?？偡?gt;85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，60分以下為差。

2結(jié)果

HSS術(shù)前平均分47.46分，最后隨訪時平均86.50分。優(yōu)30例57.69%，良18例34.62%，中4例7.69%，差0例。優(yōu)良率92.31%。術(shù)后在疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度等方面均有明顯改善。其中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后緩解疼痛的作用最為明顯，每個患者的疼痛都有不同程度的減輕；關(guān)節(jié)功能改善明顯；絕大多數(shù)應(yīng)用CMP鍛煉，結(jié)合主動鍛煉，恢復(fù)滿意。術(shù)后50個膝屈曲>90°達(dá)96%，有6例存在<5°的屈曲畸形，2例有5°～10°屈曲畸形；術(shù)前平均FAT為182.1°，術(shù)后平均為176.4°。術(shù)前伸直平均為8.7°，術(shù)后平均為2.2°。本組病例無感染、無松動、無脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，但手術(shù)操作復(fù)雜，對手術(shù)人員技術(shù)和手術(shù)室環(huán)境要求較高，因此，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。本組病人手術(shù)優(yōu)良率為92.31%，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛且保守治療無效，關(guān)節(jié)功能障礙明顯伴畸形者。對于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，化膿性感染未得到控制者應(yīng)列為禁忌。我們在實(shí)際工作中體會，對于屈曲畸形<30者可一次完全矯正，如屈曲畸形嚴(yán)重，術(shù)中充分松解后，行皮牽引或石膏托固定能有效的防止術(shù)后的角度丟失。但應(yīng)密切觀察足背動脈搏動及皮膚溫度等情況膝關(guān)節(jié)的損傷修復(fù)是一個復(fù)雜的過程。早期缺乏活動的膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)液不能有效循環(huán)，使纖維蛋白沉積，同時滑膜細(xì)胞活躍增生，產(chǎn)生大量粘液和纖維蛋白組織，為關(guān)節(jié)粘連和僵硬創(chuàng)造條件。實(shí)驗(yàn)證實(shí)術(shù)后如不活動患肢，新生膠原組織在術(shù)后第2天即開始迅速沉積在關(guān)節(jié)周圍，肌腿滑膜組織肥厚粘連，必將限制膝關(guān)節(jié)活動。而膝關(guān)節(jié)活動可使膠原纖維沿應(yīng)力方向沉積，早期活動的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或粘連未完全機(jī)化，鍛煉難度不大，功能恢復(fù)較快。我們體會對骨關(guān)節(jié)病患者以屈膝鍛煉為主，對類風(fēng)濕患者以伸膝鍛煉為主?；颊咴谛g(shù)后相當(dāng)一段時間內(nèi)仍需使用助步器，助步器能有效提高身體的穩(wěn)定性，并能較好地分擔(dān)負(fù)荷，故應(yīng)當(dāng)重視助步器的使用。本著寧緩而準(zhǔn)，勿快而不穩(wěn)的原則進(jìn)行。使用單手杖或單腋拐時，助步器先行，患腿跟上，健腿第三步。使用雙腋拐時，拐與患肢同步，與健側(cè)交替，上下樓時健肢先上，患肢先下，能有效的保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

(收稿日期：2009.01.14)