（大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院，黑龍江，大慶，163255）

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒;先心病手術(shù)

【中圖分類號】R541.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0039-01

我院自2003年～2008年在體外循環(huán)下施行10kg以下嬰幼兒先心病手術(shù)140例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料140例中男76例，女64例；年齡1月～10月，平均6.3月。體重4.6～8kg，平均6.3kg。術(shù)前有上呼吸道及肺部感染97例。所有患兒均有不同程度肺高壓，其中中～重度肺高壓（PH）67例。全組患兒病種資料見表1。本組患兒均經(jīng)臨床檢查、結(jié)合心電圖（EKG）、X線胸片及心臟彩超（Echo）確診。術(shù)前心胸比率＞0.60者為117例，肺動脈段明顯突出者127例。

1.2疾病種類室間隔缺損（VSD）102例；房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）10例；法樂四聯(lián)癥（TOF）9例；部分肺靜脈異位引流1例；房間隔缺損、室間隔缺損15例；房間隔缺損、室間隔缺損、鏡面右位心1例；部分型房室通道2例。

1.3手術(shù)方法采用靜脈加吸入復(fù)合麻醉，在中低溫（26～30°C）下手術(shù)91例，深低溫低流量（25°C以下）手術(shù)49例。所有患兒均采用1/2張高鉀冷晶體心肌保護(hù)液（15ml/kg）使心臟停跳下行心內(nèi)畸形矯治。術(shù)中視VSD大小、類型及VSD的周邊情況是否補片修補室缺，本組患兒均采用滌綸片間斷修補。合并有PDA者均在肝素化前游離，轉(zhuǎn)機(jī)開始前結(jié)扎。法樂四聯(lián)癥3例切開右室流出道，切除肥厚的隔束及壁束、室上嵴等。自體心包片擴(kuò)大右室流出道4例，其中2例跨瓣環(huán)補片至左肺動脈起始部。本組房間隔缺損直徑在1cm左右的患兒均采用自體心包片修補。

全組患兒均使用膜肺，在預(yù)沖液中常規(guī)加入血漿及白蛋白提高膠體滲透壓。使用抑肽酶100萬～150萬U，體外期間使用變溫毯輔助升、降溫。主動脈阻斷時間35～68min，平均48.5min，轉(zhuǎn)機(jī)時間51～121min，平均73.1min。術(shù)后都給多巴安、多巴酚酊安、腎上腺素及異丙腎等兒茶酚胺類強心。5例患兒主動脈開放后心律不規(guī)則放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線備用。 所有患兒均置右房（RA）測壓管。

2結(jié)果

全組手術(shù)后早期死亡3例，治愈出院137例；ICU監(jiān)護(hù)時間3～5天，平均3.2天；呼吸機(jī)輔助時間8～21h，平均9.8h。術(shù)后肺炎、肺不張12例合并二重感染8例，給予抗真菌藥治愈。術(shù)后1例出現(xiàn)III°AVB，治療20天恢復(fù)為竇性心律。術(shù)后3～6月復(fù)查彩超、心電圖、胸片無殘漏，心影縮小，肺動脈段回縮。法樂四聯(lián)癥患兒肺血管發(fā)育可，活動能力明顯提高，心功能I～I(xiàn)I級。

3討論

3.1術(shù)前診斷目前對大多數(shù)先心病患兒通過臨床癥狀、體征及彩色心超、心電圖、胸片可以得到確診。

3.2手術(shù)適應(yīng)癥及時機(jī)對出現(xiàn)癥狀的嬰幼兒先心病應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)，特別是復(fù)雜先心病的自然病死率極高，即使是簡單的VSD也有約9%在1歲內(nèi)死亡1。大量左向右分流的病人，肺循環(huán)血流量明顯增加，生后易出現(xiàn)肺炎心衰、肺動脈高壓等合并癥，應(yīng)爭取在生后6個月以內(nèi)手術(shù)或在肺炎心衰基本控制后行亞急診手術(shù)。本組患兒均有不同程度肺高壓，反復(fù)呼吸道感染。對于出現(xiàn)癥狀的先心病患兒，應(yīng)盡早治療，方能挽救更多患兒的生命及解除家長的負(fù)擔(dān)，嬰幼兒先心病的早期手術(shù)是發(fā)展趨勢2。

4.3手術(shù)方法嬰幼兒先心病對體外循環(huán)的耐受性差，體外循環(huán)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)特別明顯，術(shù)后易出現(xiàn)多臟器功能損害，特別是心、肺、腦和腎組織，為防止體外循環(huán)及術(shù)后并發(fā)癥，對CPB有特殊的要求：①氧和器使用膜肺，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少；②使用膠體預(yù)充并加入白蛋白提高膠體滲透壓；③使用抑太酶減少出血、抑制炎癥反應(yīng)；④用變溫毯輔助升、降溫，縮短體外循環(huán)時間；⑤本組患多采用深低溫低流量灌注及局部腦部淺低溫，減輕腦損傷；⑥嬰幼兒的心肌細(xì)嫩，手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，對于需補片的室缺，我們采用褥式間斷修補。合并有PDA的患兒，在心包外分離并開始體外前予以結(jié)扎，避免灌注肺。

4.4圍術(shù)期處理術(shù)前需加強營養(yǎng)，對心功能不全、肺高壓的患兒，給予強心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及極化液等治療。有肺炎者應(yīng)積極控制感染。術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予多巴胺、多巴酚酊胺、腎上腺或異丙腎上腺等兒茶酚胺類強心及立其丁、硝酸甘油擴(kuò)血管；肺高壓較重者適當(dāng)延長呼吸機(jī)使用時間，根據(jù)血氣分析及時調(diào)整呼吸參數(shù)，同時加強呼吸道管理及吸痰無菌操作技術(shù)，減少肺部感染的發(fā)生；先心病術(shù)后的嬰幼兒要嚴(yán)格控制晶體液的入量，保持適當(dāng)膠滲壓；注意術(shù)后患兒的保暖、鎮(zhèn)靜非常重要。對于經(jīng)常住院、術(shù)前使用抗生素時間較長或營養(yǎng)較差的患兒注意預(yù)防二重感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Kirklin JW.Barratt-Boyes BG.Cardiac surgery[M].NewYork：Churchlli Livingstone，1993:749-824.

[2]劉迎龍，朱小東，于存濤，等.近十年我國小兒先天性心臟病外科治療的進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18：321-324.

(收稿日期：2009.01.15)