（哈爾濱市南崗區(qū)大成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江，哈爾濱，150000）

【摘要】根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，凡年齡在60歲以上，收縮壓≥21．3kPa(160mmHg)，舒張壓≥12．7kPa(95mmHg)者即為老年高血壓，總患病率可達(dá)38．2％(包括臨界性高血壓)。治療上除戒煙、減輕體重、限制鈉鹽等非藥物治療措施外，藥物應(yīng)用正確與否直接影響患者的生活質(zhì)量和病程。

【關(guān)鍵詞】老年高血壓；藥物：治療

【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0131-01

1藥物治療

1.1利尿劑對(duì)老年輕、中度高血壓，可選用利尿劑，其中以噻嚎類最常用，慎用作用強(qiáng)烈的襻利尿劑。臨床上以雙氫克尿噻應(yīng)用最廣，主要副作用是低鉀血癥，其中40％以上病人同時(shí)合并低鎂血癥，低鎂血癥可降低細(xì)胞內(nèi)鉀濃度，故要糾正低鉀血癥應(yīng)先糾正低鎂血癥。老年患者對(duì)低鉀血癥比較敏感。為避免電解質(zhì)紊亂，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀，或以雙氫克尿毫與保鉀利尿劑(安體舒通)小劑量聯(lián)合應(yīng)用，或與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合應(yīng)用可防止低血鉀、低血鎂。噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用．可造成體內(nèi)代謝紊亂，引起高血糖、高尿酸血癥、血膽固醇、低密度脂蛋白與甘油三酯升高，高密度脂蛋自降低，會(huì)使患冠心病、痛風(fēng)的危險(xiǎn)增加。

1．2β受體阻滯劑常不作為老年高血壓的首選藥物，特別是對(duì)于具有潛在竇房結(jié)病變、左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、糖尿病患者禁用。由于β受體阻滯荊無(wú)直立性低血壓效應(yīng)，能減輕心臟負(fù)荷，減少心律失常和抗心絞痛的特點(diǎn)，在臨床可選擇應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低腦卒中和心肌梗塞的發(fā)病率。臨床常用藥物有心得安、柳胺芐心定、心得靜和美多心安等，心得靜具有明顯的擬交感活性，無(wú)心臟抑制作有，對(duì)高血壓伴左心功能障礙、緩慢性心律失常及周圍血管疾病患者較為理想。老年患者對(duì)心得安代謝清除率低，故服用該藥后其血中濃度往往較青、中年人為高，應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少劑量。心得安長(zhǎng)期應(yīng)用，亦可引起高血糖、高血脂，應(yīng)予注意。美多心安是選擇性β受體阻滯劑，對(duì)糖代謝、氣管平滑肌影響較小。

1．3鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜鈣離子通道，導(dǎo)致Ca2＋內(nèi)流減少，血管平滑肌細(xì)胞張力和周圍血管阻力降低而降壓。降壓作用快而持久，且不影響心、腦、腎的血流，不產(chǎn)生明顯的代謝異常。臨床應(yīng)用較廣泛的是硝苯吡啶，除降壓作用外。并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血缺氧，降低心臟負(fù)荷，減慢動(dòng)脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，減少血栓素的釋放，減輕左心室肥厚。第2代制劑尼莫地平、尼卡地平、尼索地平，除降壓作用外，對(duì)腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈也有明顯的擴(kuò)張作用。第3代制劑苯磺酸氨氯地平在降壓的同時(shí)也可改善心肌缺血。由于鈣拮抗劑的諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為輕、中度高血壓的一線藥物，尤適用于老年高血壓，但劑量宜小或減少服藥次數(shù)。

1．4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI使血管張素I不能轉(zhuǎn)變?yōu)檠軓埶丌?，抑制血循環(huán)中以及局部組織(尤其血管壁)產(chǎn)生的血管緊張素，緩激肽破壞減少，前列腺紊合成增加，從而使血壓下降，對(duì)輕、中、重度高血壓、腎性或原發(fā)性高血壓均有降壓作用?？ㄍ衅绽?、依那普利分別是ACEI的I、Ⅱ代代表藥物，它們?cè)诮祲旱耐瑫r(shí)，增加腎血流量，減輕心臟前后負(fù)荷，可使肥厚的左心室復(fù)原，并不影響血脂和糖代謝。福辛普利是Ⅲ代藥物，與I、Ⅱ代藥物相比，降壓效果相似，但副作用更少，每日只需服藥1次，老年病人的耐受性更好，在平穩(wěn)降壓的同時(shí)對(duì)腦血管及腎臟均有保護(hù)和恢復(fù)功能的作用。

2伴有合并癥時(shí)的用藥選擇

老年高血壓病患者常同時(shí)存在某些合并癥，在選擇降壓藥物時(shí)必須予以考慮：

2.1合并癥心臟病者可選用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑或ACEI，鈣拮抗劑有很強(qiáng)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，特別適用于冠狀動(dòng)脈痙攣所致的變異型心絞痛。β受體阻斷劑可減少心肌耗氧量，對(duì)改善心肌缺血，尤其對(duì)因冠狀動(dòng)脈狹窄而引起的勞力型心絞痛較為適用。合并心衰者可選用ACEI和利尿劑，ACEI可明顯改善病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命，不宜用β受體阻滯劑和異搏定。合并左心室肥厚者可選用ACEI或鈣拮抗劑。

2．2合并腦中風(fēng)者應(yīng)選用鈣拮抗劑，此類藥物既可降壓又有明顯改善腦血流量，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。也可選用ACEI或β受體阻滯劑，不能應(yīng)用利尿劑及胍乙啶，這些藥物可導(dǎo)致血容量下降，影響血液循環(huán)。

2．3合并糖尿病者可選用硝苯吡啶、卡托普利，這些藥物均可提高人體對(duì)胰島素的敏感性?？筛纳铺谴x。ACEI能降低腎小球內(nèi)壓力，可以防止和延緩產(chǎn)生糖尿病腎病。β受體阻滯劑或利尿劑應(yīng)避免應(yīng)用，因?yàn)榍罢吣茉黾右葝u素抵抗，使糖耐量下降；后者能抑制胰島B細(xì)胞釋放胰島素，使血糖升高，加重糖尿病病情。

2．4合并腎功能不全時(shí)應(yīng)選用ACEI，特別是福辛普利，必要時(shí)合用利尿劑，這些藥物均增加腎血流量，改善腎小球?yàn)V過(guò)率。腎功能不良時(shí)降壓治療初期常伴有血肌酐水平升高，應(yīng)堅(jiān)持治療，因?yàn)樵谘獕罕豢刂坪竽I功能可能會(huì)逐漸正常。腎功能不良時(shí)不宜應(yīng)用心得安及利血平、胍乙啶一類交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，以免腎功能進(jìn)一步惡化。

2．5合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者可選用ACEI或鈣拮抗劑，不宜用β受體阻滯劑。

3治療過(guò)程中應(yīng)注意事項(xiàng)

老年高血壓患者多有全身動(dòng)脈硬化，切忌急劇降壓和血壓大幅度波動(dòng)，以免影響重要臟器的血供，誘發(fā)腎功能不全、心絞痛、心肌梗塞和腦血管意外，應(yīng)逐漸降壓，并避免驟然停藥。老年人多有腎動(dòng)脈硬化和不同程度腎功能減退，降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，控制在常規(guī)劑量的1／2～2／3左右。以免造成藥物蓄積和引起毒副反應(yīng)，對(duì)腎有損害的藥物應(yīng)避免使用。老年高血壓患者對(duì)持續(xù)性高血壓有較長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)，治療時(shí)應(yīng)將收縮壓控制在21．3kPa，舒張壓控制在12～13．3kPa為好，如果血壓降得過(guò)低反而會(huì)造成心、腦、腎等重要臟器供血不足。交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(如甲基多巴、可樂(lè)寧、胍乙啶)，血管擴(kuò)張劑(如硝普那)對(duì)老年高血壓雖有效，但易引起血壓波動(dòng)和驟降，一般不宜使用，僅適用于其他降壓藥無(wú)效的中、重度高血壓。哌唑嗪在老年人可引起嚴(yán)重的體位性低血壓，應(yīng)被限制使用。利血平可引起憂郁癥，已逐漸被其他降壓藥物所取代。老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性降低，因此，不論使用哪類藥物，在治療期間應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血壓，以坐位血壓為準(zhǔn)，避免體位性低血壓。

(收稿日期：2009.01.11)