（北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院呼吸科，北京，101149）

【摘要】目的：通過對經(jīng)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并嚴重呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療成功的觀察，評價無創(chuàng)通氣在治療嚴重呼吸衰竭中的作用。方法：回顧性分析我院2004～2007收治26例慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭經(jīng)無創(chuàng)通氣治療成功病例。結(jié)果：治療前后生命體征及血氣分析各項指標有顯著差異。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣具有無創(chuàng)性、患者及家屬接受度高的特點，在嚴重呼吸衰竭患者亦有較好療效，減少插管降低醫(yī)療費用。

【關(guān)鍵詞】COPD;呼吸衰竭;無創(chuàng)機械通氣

【中圖分類號】R563.3 【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0038-01

有創(chuàng)呼吸機無疑已挽救無數(shù)慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者生命，但有創(chuàng)通氣必然要建立人工氣道，增加了患者痛苦，在插管過程中易導致心律失常、喉頭水腫，甚至出現(xiàn)心跳驟停等，機械通氣過程易合并機械通氣相關(guān)性肺炎，使治療費用增加，而且因患者呼吸肌疲勞，容易對呼吸機產(chǎn)生依賴性，從而造成脫機困難。因此常難以被患者和家屬所接受。一些學者也提出有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療[1]，以期望盡早拔除氣管插管，改為無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，減少有創(chuàng)通氣并發(fā)癥。對一些已滿足有創(chuàng)呼吸機上機標準患者，可否通過無創(chuàng)通氣治療，值得探討。

1對象與方法

1.1對象本組26例患者，為2004～2007三年中已達到COPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病診斷標準，并符合進行有創(chuàng)通氣標準，且均有家屬簽字拒絕行有創(chuàng)通氣治療，其中男性17例，女性9例，年齡56～78歲，平均65歲。入選病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、淺昏迷等神志障礙的臨床表現(xiàn)，有以下情況者除外：①明顯躁動不安、譫妄不能合作；②合并有上消化道出血、DIC、休克等；③氣道有大量分泌物難以咳出；④面部損傷、畸形者；⑤有氣道梗阻者；⑥嚴重的意識障礙。

1.2方法所有入選病例抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療的同時均應(yīng)用（偉康BiPAP無創(chuàng)呼吸機）雙水平無創(chuàng)正壓通氣，模式S/T。行NIPPV時，向病人及家屬講述治療的必要性和注意問題，以減輕病人緊張的情緒，提高病人的耐受性及人機協(xié)調(diào)性。在吐痰或嘔吐時，要迅速摘下面罩，并且鼓勵病人多咳嗽排痰，并請家屬協(xié)助常翻身拍背排痰，注意鼻面罩是否漏氣。指導病人有規(guī)律地放松呼吸。收集治療前后生命體征各項指標變化，及血氣分析結(jié)果，使用時間，不良反應(yīng)，就呼吸機使用前后PH值，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），氧分壓（PaO2）等指標分析。

2結(jié)果

雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療吸氣壓（IPAP） 16-20cmH2O，呼氣壓（EPAP） 4-6cmH2O，NIPPV治療時間3-7天。26例患者采用NIPPV治療前，均呼吸頻率增加，輔助呼吸肌活動明顯，心率增快，輕度躁動或嗜睡，NIPPV治療后3小時，呼吸頻率減慢，輔助呼吸肌動用減少，胸腹矛盾運動不明顯，意識均有不同程度好轉(zhuǎn)。26例人機配合良好。NIPPV治療后3小時與治療前血氣分析比較P<0.001，有顯著性改善。NIPPV治療后3小時、與治療后3~7天血氣分析比較P<0.05，有顯著性差異。其中有5例患者出現(xiàn)胃腸脹氣，3例有顏面壓紅。

3討論

COPD急性加重期呼吸衰竭的兩個主要原因是呼吸肌疲勞和肺部感染，COPD急性加重期由于氣道阻力增加和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機可以提供兩個正壓。IPAP相當于壓力支持通氣(PSV)，能幫助病人克服氣道阻力，增大病人的通氣量，通氣功能得到改善，呼吸肌疲勞得到緩解。同時，增大的潮氣量使吸氣末的肺氣容積增加，氣體交換面積增大，從而使彌散和V/Q比改善，肺內(nèi)分流減少，換氣功能得到改善。EPAP相當于呼氣末正壓(PEEP)，來對抗PEEPi，從而避免呼氣末氣道陷閉，而減少吸氣功耗，緩解呼吸肌疲勞，進而促進通氣功能和提高咯痰能力有積極作用。隨著呼吸衰竭的減輕及呼吸功耗減少，血壓心率自然趨于穩(wěn)定。并且通過面罩或鼻罩進行機械通氣能夠保持上呼吸道正常的黏膜屏障，正常的黏液纖毛廓清和保護性咳嗽機制，改善病人的舒適感，易于實施和卸除，減少鎮(zhèn)靜劑的使用，保留上氣道的溫熱濕化和防御功能，所以可減少感染的危險和院內(nèi)感染病原菌在氣道內(nèi)的集落形成。NIPPV操作簡便，攜帶方便，間斷上機，很少產(chǎn)生呼吸機依賴；不影響進食，可保證營養(yǎng)攝入；能保留正常的吞咽、咳嗽、說話功能，有利于病情觀察和支持治療。與人工氣道的有創(chuàng)性機械通氣相比，NIPPV主要不足的是不能有效輔助痰液引流和通氣效果欠穩(wěn)定。

該組病例雖病情較重，已符合氣管插管的標準。應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療后3小時，氣促即改善， pH、PaO2、PaCO2即明顯改善。無創(chuàng)通氣治療后3~7天，pH、PaO2、PaCO2進一步好轉(zhuǎn)。表明對病情較重的COPD急性加重期呼吸衰竭病人，盡管PaCO2明顯升高，意識出現(xiàn)異常，只要患者能很好與無創(chuàng)呼吸機配合，無明顯呼吸驅(qū)動異常，且痰液少或不存在排痰困難，即可在抗感染等基本治療的同時，先以NIPPV治療，密切觀察。如上機3小時后患者情況已明顯改善，則不必急于建立人工氣道，以提高患者依從性，降低費用，減少并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

[1]王辰，張洪玉.改進慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣策略[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39(6)

(收稿日期：2009.01.17)