（永嘉縣甌北醫(yī)院，浙江，永嘉，325102）

【摘要】異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外的妊娠。它是導(dǎo)致妊娠早期婦女死亡的主要原因之一。本文對異位妊娠的診斷和藥物治療進行了探討。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；診斷；治療

【中圖分類號】R714.22 【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0036-01

近年來異位妊娠發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，陰道超聲的應(yīng)用和血清HCG的測定使得異位妊娠的早期診斷率得到提高，為異位妊娠患者的藥物保守治療提供了更多的機會，減少了異位妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的危險，降低了死亡率。

1異位妊娠的診斷

在異位妊娠的早期診斷中對異位妊娠的高度警惕無疑是最重要的，一旦育齡期婦女出現(xiàn)停經(jīng)，腹痛，陰道流血等癥狀，就應(yīng)高度警惕有無異位妊娠的可能。此外異位妊娠的診斷還主要依靠以下的檢查方法：

1.1超聲超聲檢查尤其是陰道超聲(TVS)，在異位妊娠的早期診斷中具有舉足輕重的作用。陰道超聲是近十多年來婦產(chǎn)科的一項突破性進展。與經(jīng)腹的超聲相比其優(yōu)越性在于圖像清晰，操作簡便，快速無痛。超聲診斷異位妊娠的依據(jù)有：①宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)不見妊娠囊；②宮旁一側(cè)混合性包塊，有時可見其內(nèi)的妊娠囊、胚芽和原始心管搏動；③直腸子宮陷凹處有積液。超聲診斷最重要的依據(jù)是宮旁見混合性包塊，而不是宮腔內(nèi)未見妊娠囊。

1.2血HCG血HCG可以輔助超聲對異位妊娠的診斷。正常宮內(nèi)妊娠時，血HCG水平的增長速度一般是每兩天增長大于53％，其最高峰值可以達到100，000IU/L。異位妊娠時，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠為低，但宮外孕患者與早孕特別是先兆流產(chǎn)患者的血HCG有重疊。單獨的一個HCG的水平是不能鑒別宮內(nèi)和宮外妊娠的，而依靠HCG水平的動態(tài)分析（即48小時倍增不滿意的考慮為異位妊娠）診斷異位妊娠的敏感性是36％，特異性是65％。然而血HCG尤其是β-HCG可以輔助超聲對宮外孕的診斷，提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。育齡期婦女若血β-HCG的水平在6500mIU/ml而經(jīng)腹超聲未顯示宮內(nèi)妊娠囊或者血β-HCG水平高于1500mIU/ml而陰道超聲未顯示宮內(nèi)妊娠囊則宮外孕的可能性很大。

1.3血清孕酮血漿孕激素≥25ng／ml時正常宮內(nèi)妊娠的可能性大于98％，而當(dāng)其≤5ng／ml時正常宮內(nèi)妊娠的可能性降至0．16％，介于5和25ng/ml時其無明確的意義。而大多數(shù)的異位妊娠病人就診時的血漿孕激素水平介于5~25ng／ml之間。因此它用于診斷異位妊娠的價值不大，其敏感性僅為15％，85%的宮外孕患者具有正常的血清孕酮水平。

1.4其它診斷方法主要包括腹腔鏡檢查和診斷性刮宮。在80年代以前，腹腔鏡是唯一一個可以信耐的診斷異位妊娠的檢查方法，至今腹腔鏡也是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。但是腹腔鏡檢查因其有創(chuàng)性和價格昂貴已經(jīng)不做為診斷的首選。

2異位妊娠的藥物治療方法

目前治療異位妊娠的藥物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、前列腺素、氯化鉀、氟尿嘧啶以及中藥等。

2.1甲氨蝶呤（MTX）

2.1.1作用機制它是一種葉酸拮抗劑，是通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶活性部位結(jié)合，使其失去活性，間接抑制一碳基團代謝，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。最初在妊娠滋養(yǎng)細胞疾病治療中的成功應(yīng)用證實了滋養(yǎng)細胞對其高度敏感，從而為其在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。應(yīng)用MTX幾分鐘內(nèi)后即使滋養(yǎng)細胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積貯。1～24小時內(nèi)抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋養(yǎng)細胞死亡。妊娠滋養(yǎng)細胞處于增殖活躍狀態(tài)，對MTX的抑制作用更加敏感，可以抑制滋養(yǎng)細胞增殖，破壞絨毛，使胚胎組織變性、壞死，導(dǎo)致死亡，達到治療目的。

2.1.2適應(yīng)癥①血流動力學(xué)穩(wěn)定，無活動性出血和輸卵管妊娠破裂的征象；②血β-HCG≤5000 U／L；③無明顯的胎血管博動；④附件區(qū)包塊直徑不大于3.5cm；⑤肝腎功能及紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)在正常范圍，無凝血機制障礙；⑥患者有生育要求，并同意藥物治療；⑦有良好的隨訪條件。

2.1.3方法甲氨蝶呤給藥途徑可有全身用藥及局部給藥。目前口服和靜脈用藥不常用，肌肉注射和局部用藥已成為臨床普遍認同使用的方法。若用藥后4～7天若血HCG下降小于15％或繼續(xù)升高，第七天給予第二次藥物肌注.若血HCG下降大于15%則每周隨訪一次血HCG，直到轉(zhuǎn)為陰性。治療過程中若48小時內(nèi)血清HCG水平下降超過15%則停用。多次給藥方案在治療異位妊娠的成功率更高。

2.1.4治療注意事項MTX藥物效應(yīng)：①反應(yīng)性腹痛：通常發(fā)生在用藥后3－7天左右，一般持續(xù)4～12小時，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細鑒別，不要誤認為是治療失敗行手術(shù)干預(yù)；②反應(yīng)性HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時下降；③附件包塊增大：56％患者有；④異位妊娠破裂：應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)。同時應(yīng)囑患者在治療期間多臥床休息，減少活動，軟化大便。

參考文獻

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(收稿日期：2009.01.27)