（河南儷睿教育輔導中心，河南儷睿法學研究院，河南，鄭州，450000）

【摘要】病歷資料在醫(yī)療糾紛中是最重要的證據(jù)材料，是醫(yī)療事故的處理的重要書證，因此病歷資料的作用也就不言而喻了，對于醫(yī)療機構(gòu)來說規(guī)范病歷書寫，及時補記病歷資料并注明，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料是其減少醫(yī)療糾紛的重要手段，對于患者來說提高維權(quán)意識，保管好病歷資料是其正當、合法維護自身權(quán)利的手段。而病歷資料的真實性往往是影響醫(yī)療事故處理后果的重要因素，所以，在審判中必須要對病歷資料的真實性進行認定。

【關(guān)鍵詞】病歷資料;醫(yī)療糾紛;證據(jù)真實性

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0163-02

Medical records information on the impact of medical treatment

WANG Xiaoli

（Henan educates the counselling center ）

【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials， medical treatment is an important documentary evidence， the role of medical record information will be self-evident， for medical institutions， standardize medical records written， timely information and meeting records indicate Hutchison ， no alteration， forgery， and conceal， destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients， raise awareness of IPR protection， information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences， so， the trial must be in the authenticity of the medical records for that.

【Keywords】Medical records；Medical disputes

在醫(yī)療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據(jù)材料。掌握病歷資料，是對醫(yī)療糾紛作出正確鑒定與判斷其性質(zhì)以便作出正確處理的前提條件。病歷資料也是判斷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中是否存在醫(yī)療過失行為，以及醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關(guān)系以及因果關(guān)系程度的依據(jù)。可見，病歷資料在醫(yī)療糾紛中意義重大。

1病歷資料的含義和分類

根據(jù)2002年8月2日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第2條的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門診病歷和住院病歷，其中門診病歷是指門診、急診的各種記錄和有關(guān)檢查報告單。在電腦及互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)相當普及的當今社會，病歷資料也電子化，出現(xiàn)了所謂的電子病歷，從廣義理解，病歷資料也包括此種形式的病歷。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病歷資料還可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。

2醫(yī)療機構(gòu)對于病歷資料的法定義務(wù)

2.1病歷書寫規(guī)范病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三條規(guī)定病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。而門（急）診病歷和住院病歷的要求和內(nèi)容又不相同，住院病歷可用藍黑墨水，碳素墨水書寫，門診病歷(需復寫的資料)可用藍或黑色的圓珠筆書寫。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去除原來的字跡.當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚，可辨。特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當由患者本人簽署同意書.患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字.在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄 。搶救記錄，搶救醫(yī)囑應(yīng)當在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明.急診病歷記錄，病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。由于病歷書寫不規(guī)范而導致承擔醫(yī)療責任的案件也時有發(fā)生，由此可見病歷書寫是否規(guī)范對于醫(yī)療案件的處理來說也具有重要的影響。

2.2病歷資料的補記和注明根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第八條第二款規(guī)定因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。按照診療常規(guī)，門（急）診病歷應(yīng)即時書寫，在患者每一次就診的同時可以書寫完成。住院病歷中入院記錄或住院病例應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。在危急時候醫(yī)生首先要做的是搶救病人，因此可以在術(shù)后6小時內(nèi)完整、真實的記錄患者搶救時的初始生命狀況和搶救過程的病歷記錄。

2.3嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。

3患者對于病歷資料的法定權(quán)利

3.1對病歷資料的復印權(quán)病歷資料患者有權(quán)復印或復制客觀性，不管醫(yī)患雙方是否發(fā)生發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該提供復印或復制服務(wù)。但病歷資料復印對醫(yī)療機構(gòu)受理的人員和機構(gòu)有限制只能是患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)。且應(yīng)當由負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時應(yīng)當要求申請人提供有效身份證明。受理審請后應(yīng)當及時提供病歷資料，并在審請人在場的情況下復印或者復制。在經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。

3.2對病歷資料的保管權(quán)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第8條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，妥善保管病歷資料。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條的規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。因此患者對于門（急）診病歷具有保管權(quán)。但如果患者在訴訟中未提供應(yīng)為個人保存的門診病歷，導致不能進行醫(yī)療事故鑒定。則患者應(yīng)當自己承擔責任。

3.3對主觀性病歷資料的共同封存和啟封權(quán)患者有權(quán)和醫(yī)療機構(gòu)一起共同封存和啟封病歷。雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權(quán)復印和復制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復印和復制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進行分析討論的主觀認識及其醫(yī)療行為事實的主觀動機，不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見和觀點。但不可否認，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責任程度具有重要作用。

4司法上對病歷證據(jù)真實性的認定

由于歷史原因和現(xiàn)實條件限制，盡管各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院院長、醫(yī)院管理干部和臨床醫(yī)師都十分重視病歷資料的意義和作用。但病歷資料中仍然存在一些缺陷。有時候確實只是病歷資料的缺陷，而這種缺陷與患者出現(xiàn)的不良后果并沒有直接的因果關(guān)系。但也會給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來極大的麻煩，因此完善病歷資料對于醫(yī)療機構(gòu)來說至關(guān)重要。

4.1影響病歷真實性的因素病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可能會做出影響病歷真實性的事情來，主要有以下情況。

4.1.1病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導致病歷失真病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機構(gòu)評審提出來的病歷質(zhì)量評審標準的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關(guān)標準的形式要件，要求醫(yī)護人員修改病歷、完善病歷，造成病歷部分失真。

4.1.2醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不嚴謹，詢問病史、觀察病情不仔細導致的病歷失真在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應(yīng)付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

4.1.3醫(yī)護人員的醫(yī)療經(jīng)驗、技術(shù)水平導致的病歷失真主要是醫(yī)師詢問病史能力差；在檢查病人身體方面，不會做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征；病程記錄中，對于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀察到；記不下上級醫(yī)師的查房記錄；對輔助檢查資料不會分析、判斷，因而判斷結(jié)論失誤。

4.1.4發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員害怕承擔責任而涂改、偽造病歷這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個別的醫(yī)院和個別醫(yī)務(wù)人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

4.2一般病歷的真實性的認定病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當事人在法庭上當庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。

4.2.1應(yīng)當對病歷的形式和格式進行質(zhì)證病歷書寫應(yīng)當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.2.2應(yīng)當對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

4.2.3將病歷與其他證據(jù)資料進行印證病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經(jīng)常會發(fā)生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應(yīng)當如何把握和認定？這里涉及舉證責任的問題。如果醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經(jīng)過質(zhì)證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應(yīng)當提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，否則法院應(yīng)當確認病歷的真實性。在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當確認其證明力：①書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、節(jié)錄本；②物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等；③有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件；④一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現(xiàn)場的勘驗筆錄?！辈v就屬于其中書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當然后者要經(jīng)過與原件的核對之后方能使用。

參考文獻

[1]《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.《醫(yī)療事故處理條例》釋義[M].北京:中國法制出版社，2002:32

(收稿日期：2009.01.30)