[摘要] 目的 探討瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合硬外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后清醒質(zhì)量的影響。方法 選擇全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者30例，ASAI～II級，隨機分為R組（瑞芬太尼組）和RE組（瑞芬太尼+硬外麻醉組），每組15例。記錄麻醉前（T0）、術(shù)畢（T1）、達拔管指征時（T2）、拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八個時點的收縮壓×心率（RPP）；術(shù)畢患者呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、指令反應(yīng)恢復(fù)時間、拔管時間；圍拔管期副反應(yīng)發(fā)生率；于拔管后30min以Ralnsay清醒評分法評定鎮(zhèn)靜程度；于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h評定傷口疼痛程度。結(jié)果 ①與麻醉前相比，R組和RE組患者于達拔管指征時和拔管時的收縮壓×心率均有所升高，且R組上升幅度大于RE組；與R組相比，RE組患者于拔管時、拔管后1min、拔管后5min、拔管后10min的收縮壓×心率均明顯降低，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、指令反應(yīng)恢復(fù)時間、拔管時間RE組明顯短于R組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③與R組相比，RE組患者躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低；④與R組相比，RE組Ramsay評分為1級的病例數(shù)明顯減少；⑤與R組比較，RE組患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS評分均明顯降低，需要鎮(zhèn)痛藥物的病例數(shù)明顯減少。結(jié)論 瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合硬外麻醉組能夠為圍拔管期提供更為平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境，減少術(shù)后疼痛、躁動的發(fā)生，明顯縮短術(shù)后蘇醒、拔管時間。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼； 硬外麻醉； 異丙酚； 全麻； 蘇醒質(zhì)量

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-30-04

Influence of the Quality of Recovery from Epidural Anesthesia Combined with Remifentanil and Propofol in Laparoscopic Cholecystectomy

HUANG Man YANG Xing CHENG Fang

Depatment of Aneathesia，Central Hospital of Jiangmen City，Guangdong 529030

[Abstract] ObjectiveTo compare the quality of recovery from epidural anesthesia combined with remifentanil and using remifentanil only in laparoscopic cholecystectomy. MethodsThirty ASAI~II patients of laparoscopic cholecystectomy were randomelydividedintotwo groups of 15 patients： group R（remifentanil） and group RE（repidural anesthesia combined with remifentanil）. The following were recorded and compared between group R and RE：① RPP at the following time：before anesthesia（T0），end of surgery（T1），reach the indication of tracheal extubation（T2），tracheal extubation（T3），1min after extubation（T4），5 rnin after extubation（T5），10min after extubation（T6），20min after extubation（T7）；②The duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and trachealextubation；③Postoperative complications like chill，cough，nausea and vomiting，low SP02，restlessness，lethargy；④Ramsay score after operation；⑤VAS score at the following time：5min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation. Results①RPP at T2 and T3 in both groups were higher than those at T0；RPP at T3，T4，T5，T6in group RE were lower than those in group R；②There were statistics difference of the duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and tracheal extubation between the two groups；③The incidence of postoperative restlessness and chill was lower in group RE than that in group R；④The patients of first grade of Ramsay score were fewer in group RE than in group R；⑤VAS scores at 5 min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation in group RE were significantly lower than those in group R and fewer patients needed analgesic. ConclusionUsing epidural anesthesia combined with remifentanil is hemodynamically stable，and it can reduce postoperative pain and significantly reduce the time of awakening and tracheal extubation.

[Key Words]Remifentanil； Epidural anesthesia； Propofol； General anesthesia； Quality of recovery from anesthesia

術(shù)后麻醉減淺，傷口疼痛是引起圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的重要原因之一，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著升高，一般為誘導(dǎo)期的2倍，可引起心血管系統(tǒng)的劇烈波動[1]。本研究根據(jù)瑞芬太尼的藥代動力學(xué)特點和硬膜外麻醉特點設(shè)計，在以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的麻醉中復(fù)合硬外麻醉，將之與麻醉全程應(yīng)用瑞芬太尼進行比較，以觀察此方法是否能為患者提供更平穩(wěn)、更快速的蘇醒環(huán)境。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者30例，ASAI～II級，年齡20～50歲，體重45～65kg，麻醉時間1h左右，術(shù)中出血量小于50mL?；颊呒韧鶡o高血壓、冠心病及其他心腦血管病史，無糖尿病史，無神經(jīng)精神異常病史，無長期服用阿片或苯二氮類藥物史。術(shù)前三大常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，胸片，心電圖等檢查結(jié)果均無異常。將30例患者隨機分為兩組，R組（瑞芬太尼組）和RE組（瑞芬太尼+硬外麻醉組），每組15例。

1.2 麻醉方法

患者入室前30min肌注海俄辛0.3mg，魯米那0.1g。入室后建立一條靜脈通路，輸注林格液500mL，持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度（SPo₂）及脈搏。 RE組首先行硬膜外穿刺（T8～9），穿刺成功后硬膜外腔注入2％利多卡因3mL，無全脊麻征象后開始全身麻醉誘導(dǎo)。兩組都用瑞芬太尼（瑞捷lmg，批號 080503，宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H₂0030199）1μg/kg和阿曲庫胺（卡肌寧25mg，批號08052422，江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H₂0061298）0.5～1.0mg/kg，異丙酚（得普利麻200mg，批號FM193，AstraZeneca，進口藥品注冊證號H₂0080439）1.5～2.0mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管機械通氣后，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，RE組硬外注入0.375%羅吡卡因（耐樂品75mg，批號KI 1572，AstraZeneca，進口藥品注冊證號H₂0020253）8～10mL。兩組機械通氣潮氣量8～10mL/kg，頻率12～14次/min，ETCo₂ 35～40mmHg。瑞芬太尼、硬外麻醉組和瑞芬太尼組均以瑞芬太尼10μg/（kg·h）、異丙酚1～3mg/（kg·h）泵輸維持麻醉，異丙酚的輸注量依據(jù)BIS值進行調(diào)整，兩組均按需要間斷靜注阿曲庫胺，手術(shù)結(jié)束時停異丙酚和瑞芬太尼。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），維持BIS值在40～60之間。

1.3 術(shù)畢拔管

術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后，予新斯的明lmg和阿托品0.5mg靜脈注射，待其達到拔管指征后，吸痰拔管。術(shù)畢拔管指征為：（1）自主呼吸恢復(fù)，潮氣量≥6mL/kg，呼吸頻率≥10次/ min；（2）咳嗽、吞咽等保護性反射恢復(fù)；（3）意識清醒，呼之有應(yīng)，能按指令握手；（4）呼吸空氣5min血氧飽和度≥95%。

1.4 監(jiān)測及觀察指標

1.4.1 生命體征臨測 術(shù)中及術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度（SP02）、BIS值至拔管后20min。

1.4.2 血流動力學(xué)指標 觀察并記錄麻醉前（T0）、術(shù)畢（T1）、達拔管指征時（T2）、拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八個時點的收縮壓×心率（RPP）。

1.4.3 蘇醒指標 術(shù)畢患者呼吸恢復(fù)時間（從停止麻醉到自主呼吸恢復(fù)時間），蘇醒時間（從停止麻醉到能夠睜眼時間），指令反應(yīng)恢復(fù)時間（從停止麻醉到患者能按照指令握手、舉臂時間），拔管時間（從停止麻醉到氣管導(dǎo)管拔除時間）。

1.4.4 圍拔管期副反應(yīng) 呼吸抑制、嗆咳、躁動、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、拔管后舌后墜、嗜睡等的發(fā)生率。

1.4.5 Ramsay清醒評分[2] 于拔管后10min以Ramsay清醒評分法評定鎮(zhèn)靜程度（1級：清醒，煩躁不安；2級：清醒，安靜合作；3級：僅對指令有反應(yīng)；4級：入睡，對呼喚反應(yīng)敏捷；5級：入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6級：嗜睡，不能喚醒）。

1.4.6 傷口疼痛程度評定[2] 于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h評定傷口疼痛程度。傷口疼痛程度采用0～10分的視覺模擬評分（Visual analogue scafe，VAS）方法進行評估（0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛）。

1.5數(shù)據(jù)處理

各研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理，對各資料進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗，組內(nèi)不同時刻樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料分析采用Fisher確切概率法（Fisherexaetprobabilitie）。P < 0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、阿曲庫胺用量、阿曲庫胺最后使用距術(shù)畢時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者異丙酚用量比較

與R組相比，RE組異丙酚用量明顯少于R組（P < 0.05），BIS值兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，提示硬外麻醉能加強異丙酚的鎮(zhèn)靜作用。見表1。

2.3 兩組患者圍拔管期血流動力學(xué)指標比較

與麻醉前相比，R組和RE組患者于達拔管指征時（T2）和拔管時（T3）的收縮壓×心率均有所升高（P < 0.05，0.01），且R組上升幅度較大，于拔管后5～10min基本恢復(fù)到麻醉前水平；與R組相比，RE組患者于拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）的收縮壓×心率均明顯降低（P < 0.05，0.01），提示與單用瑞芬太尼相比，瑞芬太尼+硬外麻醉能為圍拔管期提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境。見表2。

2.4 兩組患者蘇醒情況比較

與R組比較，RE組患者的呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間明顯縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合硬外麻醉明顯縮短患者的蘇醒及拔管時間。見表3。

2.5 兩組患者圍拔管期副反應(yīng)比較

與R組相比，RE組患者躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）。R組有3例患者于拔管后出現(xiàn)輕微的舌后墜，經(jīng)托下頜操作后癥狀消失。R組有3例患者于拔管后出現(xiàn)血氧飽和度不穩(wěn)定（波動于85%～100%）現(xiàn)象，予吸氧氣后癥狀緩解。R組患者3例嗜睡、4例呼吸抑制，RE組無嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)，與R組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.6 兩組患者拔管后10min Ramsay清醒評分比較

與R組相比，RE組Ramsay評分為I級的病例數(shù)明顯減少（P < 0.05 ），評分為2級的病例數(shù)RE組明顯多于R組（P < 0.05 ），提示RE組患者在術(shù)后清醒鎮(zhèn)靜程度上明顯優(yōu)于R組。見表5。

2.7 兩組患者拔管后VAS評分比較

與R組比較，RE組患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS評分均明顯降低（P < 0.05，0.01）；術(shù)后24h內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥物的病例數(shù)明顯少于R組（P < 0.05），提示硬外麻醉明顯降低術(shù)后疼痛的發(fā)生，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。見表6。

3 討論

有研究表明，擇期單純?nèi)鸱姨釓?fù)合異丙酚全麻手術(shù)的患者術(shù)后血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度顯著升高，再加上吸痰拔管的強烈刺激可致劇烈的心血管反應(yīng)。當(dāng)硬膜外麻醉復(fù)合全麻時硬膜外阻滯平面在T4～T12 時，即阻斷了相關(guān)部位的交感神經(jīng)興奮功能，并顯著抑制許多應(yīng)激激素的增高，進一步減輕了拔管時兒茶酚胺的分泌。此外阻滯區(qū)域的容量血管擴張，血壓比麻醉前有不同程度的降低，同時副交感神經(jīng)相對亢進，心率減慢，此心血管抑制作用也抵消了部分氣管拔管時的交感性心血管副反應(yīng)。再者，連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全麻能使全麻轉(zhuǎn)淺時手術(shù)區(qū)仍無痛，減輕由于傷口痛、躁動引起的血壓升高和心率增快[2]。本研究顯示RE組拔管時心血管反應(yīng)明顯減輕，可能基于以上原因，從而使整個圍拔管期血流動力學(xué)較穩(wěn)定。

瑞芬太尼（Remifentanil）作為最新的μ阿片受體激動劑，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)為哌啶環(huán)上連接一個酯，容易被血液和組織中的非特異性酶所水解，所以具有起效快、清除快、作用時間短的特點[3]。瑞芬太尼終末半衰期為9.5min[4]，停藥后血藥濃度下降迅速?；颊咛K醒快、術(shù)后較少發(fā)生呼吸抑制是其一大優(yōu)點，但目前面臨的最突出的一個問題就是停藥后傷口疼痛。由于術(shù)后傷口疼痛是引起圍拔管期心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)的主要原因之一，因此以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的麻醉，術(shù)后的止痛是一個重要的課題。本研究顯示，與麻醉前相比，R組患者于達拔管指征時（T2）和拔管時（T3）的收縮壓×心率（RPP）均有所升高；與RE組相比，R組患者于拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）的RPP明顯升高，這些也都可能與患者術(shù)后傷口疼痛有關(guān)，提示硬膜外麻醉可降低術(shù)后傷口疼痛程度，從而緩和血流動力學(xué)指標的劇烈波動。

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展、手術(shù)臺次的增多，對術(shù)后早期蘇醒的要求不斷提高，瑞芬太尼因其起效快、清除快、代謝不受肝腎功能影響、藥物于體內(nèi)無蓄積、術(shù)后蘇醒快的優(yōu)點得到廣泛的關(guān)注。瑞芬太尼的血漿濃度貫連敏感半時值（Context-sensitive half time）相當(dāng)恒定，不論滴注時間多長，均為3～5min[5，6]。根據(jù)盛婭儀等[3]報道，計算機模擬證明異丙酚的最佳血漿濃度為2. 55mg/L（以80μg/（kg· min）滴注）和瑞芬太尼為4.08μg/L（以0.2μg/（kg· min）滴注），用于3h的滴注，停藥后7min神智即可恢復(fù)。本研究結(jié)果也符合上述報道，兩組患者均于停瑞芬太尼7min內(nèi)恢復(fù)呼吸、10min內(nèi)呼之睜眼、15min內(nèi)拔管、拔管后未見明顯的呼吸抑制。硬膜外麻醉可明顯降低異丙酚鎮(zhèn)靜劑量，從而降低全麻藥可能引起的副作用，本研究顯示RE組與R組相比，明顯縮短術(shù)后蘇醒拔管時間。有文獻報道硬膜外麻醉有鎮(zhèn)靜作用，硬膜外的鎮(zhèn)靜作用與感覺、運動和交感神經(jīng)阻滯后，脊髓上行張力興奮性減低，中樞鎮(zhèn)靜閾值降低有關(guān)[7]。由于硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜作用，臨床上在應(yīng)用異丙酚作為硬膜外麻醉的輔助鎮(zhèn)靜藥時，應(yīng)依據(jù)BIS值相應(yīng)減少異丙酚的用量以防止過度鎮(zhèn)靜。

雖然瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強，代謝清除快，在術(shù)中應(yīng)用可提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境，且減少了術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生，但其最大的缺點是由于半衰期短，術(shù)畢停藥后血藥濃度很快下降而導(dǎo)致的術(shù)后傷口疼痛；而術(shù)后傷口的疼痛，往往又會加重患者蘇醒期的各種不良反應(yīng)。 目前對于瑞芬太尼麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究已經(jīng)有了一定的進展。有報道表明[8，9]，于術(shù)畢前靜脈注射非阿片類鎮(zhèn)痛藥物如氯諾昔康16mg、曲馬多0.3mg/kg、小劑量氯胺酮0.5mg/kg等均可有效地延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間，減少蘇醒期內(nèi)躁動、喉痙攣、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。但非阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效力有限，對一些患者效果不佳。也有于術(shù)畢繼續(xù)滴注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的報道，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度，以0.05～0.1μg/（kg·min）泵注，直至術(shù)后30～45min。但這種方法有使術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、呼吸暫停、肌僵等的發(fā)生率增加，蘇醒評分降低的危險[3]。術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia，PCA）的早期應(yīng)用，應(yīng)該說是目前比較理想的鎮(zhèn)痛方法[10]。也有研究證實在瑞芬太尼麻醉下的不停跳冠脈搭橋術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，效果滿意[11]。

本研究顯示RE組患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS評分明顯低于R組，術(shù)后需要鎮(zhèn)痛藥物的病例數(shù)明顯少于R組；而R組出現(xiàn)蘇醒期躁動及Ramsay清醒評分1級（清醒，煩躁不安）的病例數(shù)均明顯多于RE組，提示硬膜外麻醉可降低術(shù)后傷口疼痛的程度，從而降低圍拔管期副反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合硬外麻醉與單用瑞芬太尼相比，能夠為圍拔管期提供更為平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境，減少蘇醒期疼痛、躁動的發(fā)生，明顯縮短術(shù)后蘇醒、拔管時間。

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（收稿日期：2009-03-02）