[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穿刺導管法精索內靜脈栓塞治療精索靜脈曲張的臨床運用。方法 采用seldinger技術，右側股靜脈穿刺插管選擇超選擇至左側精索內靜脈，手推5～10mL照影劑，根據(jù)照影栓查結論，選擇恰當?shù)乃ㄈ课?，?jīng)導管注入碎粒明膠海綿，后送入彈簧栓塞。結果 術后24h陰囊不適墜脹感消失。隨訪3～12個月，曲張的精索靜脈均消失，彈簧圈栓塞位置及形態(tài)無變化。結論 經(jīng)皮導管法栓塞治療精索靜脈曲張，成功率高，病人痛苦少，并發(fā)癥少，術后12h即可活動。

[關鍵詞] 精索靜脈； 曲張； 栓塞

[中圖分類號] R654.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-158-02

精索靜脈曲張是男性青壯年常見病，傳統(tǒng)治療均手術治療，隨著介入放射學的迅速發(fā)展，經(jīng)皮穿刺導管法介入栓塞精索靜脈已逐步應用于臨床，我院2002年1月～2008年1月收治10例，取得滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組10例，年齡18～28歲，平均23歲，病變均發(fā)生在左側，臨床癥狀明顯，專科檢查，患側陰囊松弛下垂，表面可見靜脈擴張，陰囊內可捫及蚯蚓狀曲張血管團。多普勒超聲檢查，在站立位時陰囊左側上方探到靜脈血管曲張。

1.2 方法

病人平臥，采用seldinger技術，經(jīng)皮穿刺右側股靜脈5F-cobra導管沿下腔靜脈到達左側腎靜脈，旋轉導管頭，使其向下并來回移動尋找，必要時注射少量造影劑觀察精索靜脈開口，并借助導絲將導管送入精索靜脈內，手推5～10mL造影劑，仔細觀察精索靜脈的解剖結構以及曲張程度和分支情況，選擇恰當栓塞部位。如無分支則將導管送到骶髂關節(jié)緣，近側有分支則將導管送置至分支起始部下方，遠側有分支則將導管送置至匯合部上方。先用明膠海綿1～2塊，剪成2mm×2mm大小碎粒，浸泡在5～10mL造影劑中，攪拌后分2～3次電視下緩緩注入，并囑病人做valsava氏動作，以便栓塞劑充分進入精索靜脈下段，然后根據(jù)精索靜脈粗細選擇相應大小彈簧圈及部位，經(jīng)同一導管用導絲將彈簧圈推置于精索內靜脈內，栓塞后將導管退至精索靜脈上端，再造影觀察栓塞情況，栓塞效果滿意，退出導管，穿刺部位壓迫止血5～10min加壓包扎后送入病房。

2 結果

術后24h，陰囊不適墜脹感消失，曲張的靜脈較前空虛，隨訪3～12個月，臨床癥狀均消失，陰囊迂曲擴張的靜脈叢視診消失，觸診不明顯。多普勒超聲檢查，原有血管音均消失，拍片復查，彈簧圈位置固定形態(tài)良好。

3 討論

3.1 病因及診斷

引起精索靜脈曲張的原因有先天性解剖因素及后天性因素，精索內靜脈瓣膜發(fā)育不良或缺陷，易導致靜脈血逆回、淤滯、長期淤滯而引起靜脈曲張。左側精索內靜脈相對比右側長，且成直角注入左側腎靜脈，血液回流阻力較大；左側腎靜脈行經(jīng)腸系膜上動脈和腹主動脈之間極易受壓；同時，左側精索靜脈還容易受到充滿大便的乙狀結腸的壓迫，造成血液回流受阻，這些都是左側精索靜脈曲張發(fā)生率較高的解剖學因素。右側精索靜脈斜行直接入下腔靜脈，下腔靜脈壓力低，血流快，可促進右側精索內靜脈回流，故此，臨床上少發(fā)生右側精索靜脈曲張。精索靜脈曲張的檢查診斷有很多新方法，精索靜脈逆行造影是診斷精索靜脈曲張的最直觀的方法，它可查明病因及部位曲張程度以及側支循環(huán)和血液逆流情況，正確指導治療。

3.2 精索內靜脈栓塞與手術治療比較

3.2.1 精索靜脈曲張傳統(tǒng)的方法是手術高位結扎。由于精索靜脈解剖變異大，常易漏扎而失敗，據(jù)Vagda等報告術后復發(fā)率達10％～25％。經(jīng)皮導管法精索內靜脈栓塞是通過造影全面了解血管的栓塞解剖情況，且栓塞治療時栓塞劑混合造影劑一同注入，能有效地栓塞曲張靜脈主干及其分支，大大減少術后的復發(fā)率，故療效明顯優(yōu)于手術高位結扎。同時避免了麻醉和手術給病人造成的痛苦，也避免了因手術造成陰囊水腫，血腫等并發(fā)癥。即使是沒能栓塞成功的病例，通過造影為手術結扎提供了可靠依據(jù)，減少了手術結扎的盲目性[1，2]。

3.2.2 與腹腔鏡精索靜脈腹膜后高位結扎術比較，腹腔鏡的手術術式更加復雜，不易將精索動靜脈分離，經(jīng)常將動靜脈一起結扎，易引起同側睪丸缺血或萎縮，費用相比都差不多。總之，經(jīng)皮導管法是血管腔內操作，損傷組織少，并發(fā)癥少，復發(fā)率低等優(yōu)點。從本組治療效果來看，療效滿意。

3.3 栓塞劑選擇與應用

精索靜脈常用栓塞材料包括：（1）血管硬化劑，如無水酒精，5%魚肝油酸鈉等，此類栓塞劑可造成血管內皮及血管壁的損害，破壞血液成分，使其在局部形成血栓，引起永久栓塞。（2）明膠海綿，屬中期栓塞劑，血管栓塞后14～19d開始吸收，3個月可完全吸收再通，不宜單獨使用；（3）彈簧圈和可脫落球囊，可永久栓塞精索靜脈主干，但易遺漏小分支而引起復發(fā)，故宜與明膠海綿或硬化劑同時使用。本組6例均采用明膠海綿加彈簧鋼圈栓塞，栓塞范圍大，效果佳，又很安全，隨訪無后遺癥及并發(fā)癥，無毒副作用等發(fā)生。

3.4 操作時注意事項及體會

精索靜脈栓塞雖有許多優(yōu)越性，但操作技術是在血管腔內進行，應引起重視[3，4]：（1）根據(jù)解剖特點，右股靜脈是髂總靜脈的延續(xù)、較短，左側稍長，導管進入后不易控制，影響成功率，加之穿刺右股靜脈較左股靜脈操作更為方便快捷靈活，故穿刺點應選擇右側。（2）操作中避免過早進導絲入精索靜脈，防止血管痙攣引起導絲再入困難。（3）運用彈簧圈栓塞時應當注意：若精索內靜脈近端呈“Y”形改變，栓塞的部位應在“V”以下，若精索內靜脈遠端有2～3條分支應在所有分支匯合點以上栓塞，并將所有分支都完全栓塞。（4）運用5%魚肝油酸鈉栓塞時，嚴格掌握用藥劑量及栓塞血管長度，下端不應超過內環(huán)平面，上端不應反流至腎靜脈，防止硬化劑作用引起精索炎及腎靜脈損傷。（5）因精索靜脈血管壁薄，插管操作動作應輕柔，少用或不用直頭導絲及硬導絲，防止損傷靜脈內膜或造成穿孔。（6）術中注意防護患者睪丸，避免接受過量X線照射。（7）精索靜脈與腎靜脈交匯處變異甚多，術前應備有多種形狀導管或備電水壺以便導管塑形來滿足術中需要。

本組10例患者行經(jīng)皮穿刺導管法介入栓塞治療后臨床癥狀均消失，且操作簡便，成功率高，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 吳恩惠，劉玉清，賀能樹. 介入治療學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：358-360.

[2] 單鴻，羅鵬飛，李彥豪. 臨床介入治療學[M]. 廣州：廣東科學技術出版社，1997：234-237.

[3] 李寶熾，胡景黔. 精索內靜脈栓塞術治療精索靜脈曲張[J]. 中華泌尿外科雜志，1988，4（3）：240-242.

[4] 萬向榮，張炳海. 導管法栓塞曲張的精索靜脈[J]. 實用放射學雜志，1993，9（5）：22-24.

（收稿日期：2009-03-16）