[摘要] 目的 探討早期的主、被動功能鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 采用病例對照的方法，對32例46個(gè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，隨機(jī)分為治療組16例（24膝）和對照組16例（22膝），治療組實(shí)施早期主動功能鍛煉配合被動持續(xù)活動機(jī)鍛煉，對照組僅實(shí)施被動持續(xù)活動機(jī)鍛煉，應(yīng)用KSS評分，進(jìn)行功能評估。結(jié)果 術(shù)前治療組與對照組KSS評分差異無顯著意義（P＞0.05），術(shù)后兩周治療組與對照組KSS評分有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論 早期主、被動功能鍛煉是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)引起臨床的高度重視。

[關(guān)鍵詞] 功能鍛煉； 膝關(guān)節(jié)功能； 關(guān)節(jié)置換

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-20-02

The Influence of Jointed Functional Rehabilitation of Postoperative Patients of Total Knee Replacement（TKA） by Inchoate Active and Passive Functional Exercise

DING Siyue GAO Xia WANG Dong

Department of Orthopedic，Liaoning Province People's Hospital，Shenyang 110000

[Abstract] ObjectiveTo investigate the influence of jointed functional rehabilitation of postoperative patients of total knee replacement（TKA）by inchoate active and passive functional exercise. MethodsBy means of case control，32 patients with 46 knees operated were divided randomly into two groups：treatment group including 16 patientswith 24 knees operated and control group including 16 patients with 22 knees operated. Inchoate active functional exercise with continual passive motion（CPM） were applied in the treatment group，while in control group only CPM was applied. Functional assessment were used by KSS score. ResultsThere was no significant difference in KSS score between treatment group and control group before operations（P＞0.05），and after operations there was significant difference between two groups（P＜0.05）. ConclusionInchoate active and passive functional exercise is important for postoperative recovery in patiens with total knee arthroplasty.

[Key Words]Functional exercise； Knee joint function； Joint replacement

人工全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)技術(shù)，圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃的正確實(shí)施對手術(shù)效果的影響也至關(guān)重要。如術(shù)前獲得良好的肌肉力量，術(shù)后按步驟、分階段進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉[1]，不僅能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)更重要的是可獲得滿意的手術(shù)效果。否則，即使手術(shù)做得再好，如果術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意，就將失去關(guān)節(jié)置換手術(shù)的意義。我科從2002年2月～2007年8月間共實(shí)施了32例、46個(gè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，通過隨機(jī)分成治療組和對照組，發(fā)現(xiàn)早期主、被動功能鍛煉對改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能有著十分顯著的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組32例，46個(gè)膝關(guān)節(jié)。男10例，女22例；年齡56～71歲，平均62.1歲。其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，骨性關(guān)節(jié)炎24例。單膝關(guān)節(jié)18例，雙膝關(guān)節(jié)14例。將患者隨機(jī)分成治療組16例（24膝）和對照組16例（21膝），但是兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程、病變部位及生活自理等方面的構(gòu)成情況，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 所有患者給予術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)后康復(fù)的一般程序，掌握股四頭肌等長收縮、直腿抬高及主動屈伸膝關(guān)節(jié)等功能鍛煉的方法。

1.2.2 手術(shù) 在全麻或硬膜外麻醉下行單/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前膝關(guān)節(jié)假體的材料選擇以金屬的股骨髁假體、超高分子聚乙烯的脛骨及髕骨假體為主流，假體類型選擇后穩(wěn)定型假體。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)后患肢行彈力繃帶包扎，抬高30°，術(shù)區(qū)放置一枚負(fù)壓引流。

治療組采用早期主動功能鍛煉配合CPM機(jī)功能鍛煉。對照組單純采用CPM機(jī)功能鍛煉。

①早期主動功能鍛煉方法如下：術(shù)后當(dāng)日待麻醉消退后指導(dǎo)病人行股四頭肌等張力功能訓(xùn)練，方法為：患者取仰臥位，健膝屈曲，患膝伸直，膝用力壓床，髕骨上移，持續(xù)15s放松，10～20次/組，3組/日；術(shù)后第2日指導(dǎo)病人行踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉：指導(dǎo)病人足用力做上鉤和下踩的動作，10～20次/組，3組/日?；蝓钻P(guān)節(jié)盡量背伸，持續(xù)15s后放松。20～30次/組，3組/日；術(shù)后48～78h內(nèi)引流管拔除后開始指導(dǎo)病人行直腿抬高鍛煉，起初助手站在患側(cè)，一手托住患者的患側(cè)的跟踺，另一手輕壓大腿下1/3處，協(xié)助患者行直腿抬高，并盡量使患者髖關(guān)節(jié)屈曲40°左右，持續(xù)15s后放下，直至完全由患者自行直腿抬高。10～20次/組，3組/日；術(shù)后5～7d，膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉：患者可坐在床沿做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，可用健側(cè)腿鉤住患側(cè)腿，幫助患側(cè)腿做伸屈運(yùn)動；術(shù)后8～10d，指導(dǎo)患者行走鍛煉：可用習(xí)步架幫助行走，行走距離可逐步增加，起初從床邊開始，距離逐漸增加；術(shù)后11～14d。膝關(guān)節(jié)屈伸加強(qiáng)鍛煉：可上下樓梯，或背靠墻壁，雙腿離開墻角20cm左右，足底順著墻面慢慢上滑，膝關(guān)節(jié)隨之慢慢屈曲，達(dá)到最大角度，保持10s。10～20次/組，每天3組。大部分單膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后6～8周、雙膝置換病人6～10周可棄拐負(fù)重行走。②持續(xù)被動活動（CPM）機(jī)功能鍛煉術(shù)后第3天可以進(jìn)行，首先確定患膝處于機(jī)器的正確位置上，開始活動范圍0°～40°開始，每次60min，每日2次，根據(jù)病人具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動度，每天可增加5～10°，直止手術(shù)后二周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°以上。

1.3 關(guān)節(jié)功能療效判定

根據(jù)KSS評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中膝評分：疼痛50分，關(guān)節(jié)活動度25分，穩(wěn)定性25分，合計(jì)100分；功能評分：行走能力50分，上下樓50分，合計(jì)100分。對患膝術(shù)前、術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝評分和功能評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)以（χ±s）表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，計(jì)量資料以（χ±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)前治療組膝評分和功能評分與對照組之間差異無顯著意義（P＞0.05），術(shù)后兩周評分與對照組有非常顯著意義（P＜0.01）。見表1，2。

結(jié)果表明，功能評分治療組顯著高于對照組。此結(jié)果說明早期進(jìn)行主被動功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的有效性。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后要達(dá)到兩個(gè)目的，一是緩解疼痛、改善功能；二是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理工作計(jì)劃應(yīng)圍繞這兩方面來進(jìn)行，早期、合理、正確的功能訓(xùn)練是確保關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功的重要因素之一。通過主動和被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不僅可以促進(jìn)肌肉力量的盡快恢復(fù)，同時(shí)也盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動范圍，牽拉攣縮軟組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成和栓塞[3]，并能盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。文獻(xiàn)報(bào)告新生膠原組織在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第二天就可出現(xiàn)，生成高峰發(fā)生在術(shù)后第5～7天，如不加以干預(yù)，膠原纖維的沉積是不隨意的。這種不隨意的沉積將限制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動。對結(jié)締組織的研究顯示[4]，機(jī)械作用力可調(diào)節(jié)新形成的膠原纖維的方向和生長，因此人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)立即開始鍛煉，可使膠原纖維在關(guān)節(jié)屈伸方向沉積，從而使關(guān)節(jié)達(dá)到最大的活動范圍。另一方面，運(yùn)動有助于肢體靜脈和淋巴的反流，阻止液體反流到細(xì)胞外間隙，故能促使傷口周圍膠原愈合，減輕疼痛，并使傷口無水腫和滲出，這些均有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行主動的早期股四頭肌及踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能康復(fù)鍛煉。主動功能鍛煉是在病人能夠耐受的情況下，通過循序漸進(jìn)的過程逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和關(guān)節(jié)的靈活性，安全性好，運(yùn)動強(qiáng)度可控制，通過自主功能鍛煉，肌肉做功過程中代謝所產(chǎn)生的乳酸和腺苷可刺激肌肉組織血管擴(kuò)張，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的血液循環(huán)，有利于肌力的恢復(fù)[5]，但術(shù)后功能鍛煉是一個(gè)艱苦的過程，加之手術(shù)病人的年齡偏大，體質(zhì)較弱，對疼痛的耐受程度較低，早期功能鍛煉強(qiáng)度很難滿足關(guān)節(jié)手術(shù)后功能鍛煉的要求，以至影響整個(gè)手術(shù)效果。被動功能鍛煉是通過機(jī)器輔助作用下進(jìn)行的一種鍛煉方式，也稱為CPM，這種被動運(yùn)動可以逐漸增加關(guān)節(jié)的活動范圍，防止膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，但對肌肉力量的恢復(fù)作用不大，單純使用CPM，患者會出現(xiàn)股四頭肌無力、主動活動受限，關(guān)節(jié)功能達(dá)不到被動活動時(shí)的活動范圍。因此，通過本組病例觀察，我們認(rèn)為早期主動功能鍛煉的同時(shí)必須結(jié)合持續(xù)被動功能鍛煉才能達(dá)到理想的手術(shù)效果。

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)要求在二周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動ROM（活動度）需達(dá)到90°，如術(shù)后第9～10天，屈膝達(dá)不到75°～90°、伸膝達(dá)不到-5°～-10°，應(yīng)在全麻或硬膜外麻醉下被動活動膝關(guān)節(jié)。通過本組病例中可以看出，由于早期剛開展這類手術(shù)，缺乏足夠的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對早期主、被動功能鍛煉認(rèn)識不足，不十分了解關(guān)節(jié)功能鍛煉需要達(dá)到的要求，因此，早期有22例病人在手術(shù)后二周內(nèi)由于懼怕疼痛及護(hù)理指導(dǎo)不到位，膝關(guān)節(jié)功能只達(dá)到0～45°。雖然在后續(xù)的功能鍛煉中膝關(guān)節(jié)功能有所改善，但仍有8例病人功能恢復(fù)不滿意，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭慶升. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷及治療[M]. 沈陽：遼寧科技出版社，2006：88-89.

[2] 蔣協(xié)遠(yuǎn). 骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[S]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：103-104.

[3] Insall JN，Dorr LD，Scott WN. Rationale of the knee societyclinical rating system[J]. Clin Orthop，1989，248：13-14.

[4] 程剴，李雪平，于俊龍. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療要點(diǎn)與相關(guān)研究[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（10）：875-875.

[5] 呂厚山. 人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社，1999：315-316.

（收稿日期：2008-12-04）