[摘要] 目的 分析頑固性高血壓的原因，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院收治的頑固性高血壓73例，仔細(xì)分析原因并針對原因采取改變生活方式，提高依從性，去除影響因素，調(diào)整治療方案，治療繼發(fā)疾病等方法使血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高。結(jié)果 經(jīng)過針對性治療69例達(dá)標(biāo)。結(jié)論 對于頑固性高血壓患者應(yīng)注重個體差異，認(rèn)真分析原因，合理調(diào)整用藥以提高其控制率。

[關(guān)鍵詞] 頑固性高血壓； 原因； 處理對策； 合理用藥； 治療

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-135-02

高血壓是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，目前全球大約有10億高血壓患者，我國高血壓患者已超過1.6億人，頑固性血壓（又稱難治性高血壓，是指盡管使用三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，其中包括利尿劑，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平（140/90 mmHg以下），或者在老年單純收縮期高血壓患者收縮壓未降到目標(biāo)，真正患病率難以確定，文獻(xiàn)報道其在治療的高血壓患者中的比例從3%～29%，一般估計約占整個高血壓人群的5%～10%，在專科就診的患者中可能高達(dá)25%～30%[1，2]。因此頑固性高壓人群的達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。我們對2004年1月～2008年1月我院門診及住院收治的73例患者行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組中男56例，女17例，年齡45～75（平均54.2±9.6）歲。其中高血壓合并代謝綜合征10例，冠心病32例，腦血管病17例，哮喘3例，風(fēng)心病4例，痛風(fēng)4例，繼發(fā)性高血壓12例（慢性腎炎4例，腎動脈狹窄2例，原發(fā)性醛固酮增多癥2例，腎上腺瘤1例，甲亢1例，睡眠呼吸暫停綜合征2例）。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)[2]

以上病例均符合頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除假性頑固性高血壓，包括以下三種情況：①白大衣高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者在診室收縮壓≥140/90mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，并且白晝動態(tài)血壓＜135/85mmHg或全天動態(tài)血壓＜130/80 mmHg。②測量不準(zhǔn)確。③患者依從性不好未能按醫(yī)囑治療。指不按時服藥或間斷服藥，或血壓正常后自行停藥/換藥或減量。

1.3 方法

1.3.1 分析頑固性高血壓的原因 不健康的生活方式（包括減肥不利、精神欠佳、運動過少、吸煙飲酒、飲食不當(dāng)?shù)龋?6例，用藥不合理32例，應(yīng)用影響血壓的藥物5例，繼發(fā)因素未去除12例，胰島素抵抗5例，原因不明確2例。

1.3.2 處理對策 ①本組均進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的生活方式干預(yù)：減輕體重，建議體重指數(shù)＜24kg/m²；限制鈉鹽，每日＜6g；補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，注意補充鉀和鈣；戒煙限酒：酒精量男性＜20～30g/d，女性＜10～15g/d；有氧運動；減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡，減少應(yīng)激。②已明確繼發(fā)因素者及時去除病因（手術(shù)治療3例，介入治療2例）。③調(diào)整降壓藥物：采用3聯(lián)治療21例，其中利尿劑＋ACEI＋CCB 12例，利尿劑＋CCB＋β-阻滯劑5例，CCB＋ARB＋β-阻滯劑4例，四聯(lián)治療9例，其中利尿劑＋ACEI＋CCB＋β-阻滯劑6例，α-阻滯劑＋利尿劑＋ACEI＋CCB 3例，2例患者在原方案基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯。④糖尿病患者經(jīng)強化胰島素治療血糖控制不達(dá)標(biāo)加用胰島素增敏劑羅格列酮。⑤對所有入選患者均建議應(yīng)用他汀類降脂藥。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：坐位舒張壓下降≥9.75mmHg并降到正常（＜90mmHg）或下降19.95mmHg以上；有效：坐位舒張壓下降＜9.75mmHg但降到正常或下降9.75～18.75mmHg；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x² 驗。

2 結(jié)果

經(jīng)過以上治療7～14d，血壓達(dá)標(biāo)69例（達(dá)標(biāo)率94.5％），4例未達(dá)標(biāo)的患者中有2例未查明原因，2例病人繼發(fā)因素未解除。

3 討論

頑固性高血壓病因較復(fù)雜，根據(jù)本組資料和相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下方面查找原因，并給予相應(yīng)治療：①首先排除繼發(fā)性高血壓，如腎實質(zhì)性疾病、柯興綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺疾病、主動脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征，大多數(shù)患者有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，通過相關(guān)檢查可明確診斷，通過積極的治療原發(fā)病可使血壓得到滿意控制。本組中2例腎動脈狹窄行介入治療，1例腎上腺瘤行手術(shù)治療，術(shù)后血壓均達(dá)標(biāo)。②不健康生活方式的影響不容忽視：情緒因素可使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，血管處于收縮狀態(tài)進(jìn)而血壓久治不降；肥胖及運動過少均與血壓呈正相關(guān)；飲食不節(jié)加重動脈硬化，影響血管彈性，導(dǎo)致血管痙攣，使血壓居高難下；鈉鹽攝入過多會加重鈉水潴留，使容量負(fù)荷增加，而抵消了降壓藥的作用，使降壓效果不理想。③重視藥物的相互作用，同時服用影響血壓的藥物會使降壓效果事倍功半：非類固醇性抗炎藥可引起鈉水潴留，增強對升壓激素的血管收縮作用，能抵消除鈣拮抗劑以外的各種降壓藥的作用；三環(huán)類抗抑郁藥可阻止交感神經(jīng)末梢攝取某些降壓藥，如利血平、可樂定等；促紅細(xì)胞生成素可直接作用于血管，升高周圍血管阻力；口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素也拮抗降壓藥的作用。本組病人有3例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，2例應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，調(diào)整用藥后血壓均達(dá)標(biāo)。④治療方案的合理性至關(guān)重要，本組32例患者進(jìn)行積極調(diào)整用藥，均使血壓得到滿意控制。兩種降壓藥合理的方案是：利尿劑與β阻滯劑，利尿劑與ACEI或ARB，利尿劑與CCB，β阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑，CCB與ACEI，β阻滯劑與α受體阻滯劑。三種降壓藥聯(lián)合必須包括利尿劑。⑤推廣應(yīng)用新研發(fā)的抗高血壓藥：醛固酮受體拮抗劑、具有擴張作用的β受體阻滯劑、腎素抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、雙重作用的內(nèi)肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ/內(nèi)皮素-Ⅰ雙受體阻滯劑、鉀通道開放劑和多巴胺受體激動劑等[2]。另外他汀類降脂藥具有改善血管內(nèi)皮功能和血管彈性、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、降低血小板聚集的特性對頑固性高血壓患者的降壓有積極作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫英賢，胡大一，趙水平. 心血管藥物治療與無創(chuàng)檢查最新進(jìn)展2008[M]. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008：18-19.

[2] 胡大一，馬長生. 心臟病學(xué)實踐2008-規(guī)范化治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：143.

[3] 梁丹，吳慶歡，張亮，等. 苯磺酸氨氯地平聯(lián)用倍他樂克治療頑固性高血壓的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（1）：72.

[4] 中華心血管病雜志編輯委員會. 全國鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用進(jìn)展專題研討會紀(jì)要[J]. 中華心血管雜志，1996，24（2）：90.

（收稿日期：2008-12-30）