[摘要] 目的 探討頑固性心力衰竭的治療情況。方法 對(duì)35例頑固性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 35例頑固性心力衰竭患者經(jīng)治療后能達(dá)到滿意的效果。結(jié)論 在治療頑固性心力衰竭過程中，只有認(rèn)真分析具體情況，因病施治，個(gè)體化用藥，才能達(dá)到滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 頑固性心力衰竭； 治療體會(huì)； 個(gè)體化； 療效

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-136-02

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經(jīng)常規(guī)治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者[1]。頑固性心力衰竭在臨床上治療困難。對(duì)每個(gè)患者的具體情況，因病施治，個(gè)體化用藥，才能達(dá)到滿意療效?，F(xiàn)對(duì)我院2002年10月～2005年5月收治的35例頑固性心力衰竭患者的治療情況進(jìn)行討論。

1 材料與方法

1.1 一般資料

35例患者中男22例，女13例，年齡55～82歲，平均70.1歲，按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中心功能Ⅳ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)13例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病21例、風(fēng)濕性心臟病6例、高血壓心臟病2例、擴(kuò)張型心肌病3例、肺源性心臟病2例、先天性心臟病1例。伴有肺部感染13例、泌尿系感染3例、糖尿病10例、腎臟病變2例、甲狀腺功能亢進(jìn)2例。18例出現(xiàn)不同的心律失常（包括竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、房性早搏、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)）。

1.2 臨床特點(diǎn)

（1）左心衰和右心衰同時(shí)存在；（2）誘因大多為肺部感染、心律失常、勞累或情緒激動(dòng)、長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛和利尿劑，未補(bǔ)充鉀、鎂離子等；（3）呼吸困難與高度浮腫經(jīng)常規(guī)治療不緩解；（4）心動(dòng)過速不易得到持續(xù)控制。

1.3 治療方法

全部病例經(jīng)去除病因、誘因、休息、限鹽、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等常規(guī)方法治療1周后，癥狀持續(xù)存在，心功能改善不顯著。經(jīng)仔細(xì)分析各患者的具體情況，重新調(diào)整治療方案后，經(jīng)1周左右的治療，心功能得到改善。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）基本治愈：癥狀、體征基本消失，心功能正常，活動(dòng)自如；（2）顯效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅱ或Ⅱ級(jí)以上；（3）有效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅰ級(jí)；（4）無效：用藥兩周后，心功能、體征無改善[3]。

2 結(jié)果

35例患者經(jīng)調(diào)整治療方案后，心功能改善Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上26例，顯效率74.3%；改善Ⅰ級(jí)7例，有效率20.0%；治療總有效率為94.3%；2例治療后改善不顯著，無效率5.7%。

3 討論

頑固性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療常不能達(dá)到滿意療效。因此，要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，采取綜合治療措施，去除病因、誘因，糾正電解質(zhì)紊亂，處理合并癥，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活等，調(diào)整治療藥物的劑量及使用方法，以達(dá)到滿意的療效。

3.1 重視精神因素

因?yàn)椴涣嫉那榫w可使兒茶酚胺釋放增加，引起心動(dòng)過速、冠脈痙攣、增加心臟負(fù)荷，所以要注意調(diào)節(jié)病人精神狀態(tài)。如1例伴有高血壓患者、1例伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的患者對(duì)治療缺乏信心，情緒不好，心衰癥狀難以糾正，經(jīng)列舉相同病例患者治療的痊愈過程，樹立了信心，病情有所改善。

3.2 重視誘發(fā)因素

頑固性心力衰竭的大多誘因是肺部感染，13例經(jīng)胸片檢查伴有肺部感染，其中5例患有糖尿病、3例糖尿病合并泌尿系感染、1例先天性心臟病患者午后和晚上高熱，經(jīng)血培養(yǎng)檢查為合并感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)有效抗生素及控制血糖治療，心力衰竭癥狀明顯減輕。

3.3 防止電解質(zhì)紊亂

治療頑固性心力衰竭中常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，35例病例均間斷利尿，經(jīng)血生化檢查給予補(bǔ)充鉀、鎂離子，常規(guī)靜滴10%氯化鉀7mL+25%硫酸鎂7mL于5%葡萄糖（生理鹽水）250mL中，每日一次，7～10d一療程，僅1例發(fā)生低血鉀，1例腎臟病患者，血清鉀高，未補(bǔ)鉀，這樣防止了電解質(zhì)紊亂。在重視低血鉀的同時(shí)不要忽視低鈉血癥，對(duì)有嘔吐、汗多的病人不過分限制鹽的攝入量，避免了低鈉血癥出現(xiàn)。

3.4 利尿劑的使用

在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物[4]。35例患者均應(yīng)用利尿劑。（1）從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，病情控制后以最小劑量維持，在利尿治療同時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。（2）對(duì)利尿劑抵抗者。①靜脈應(yīng)用利尿劑如呋塞米持續(xù)靜滴（1～5mg/h）。② 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。③應(yīng)用增加腎血流的藥物：如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg·kg-1·min-1），改善了患者的心功能和癥狀。

3.5 洋地黃及其他正性肌力藥物

頑固性心力衰竭治療時(shí)，洋地黃必須達(dá)到治療劑量才能發(fā)揮有效作用，但是洋地黃的治療劑量與中毒劑量非常接近尤，其患者有酸中毒、低鉀、低鎂等，易誘發(fā)洋地黃中毒，應(yīng)用時(shí)注意患者的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度、心電圖變化。對(duì)于有洋地黃無效或有洋地黃禁忌證時(shí)使用非洋地黃正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農(nóng)等，短期應(yīng)用3～5d，有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[5]。

3.6 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

血管擴(kuò)張劑通過降低心臟前、后負(fù)荷改善心功能，常用硝酸甘油、硝普鈉等，這些藥物從小劑量開始應(yīng)用，根據(jù)心率、血壓的變化及心衰癥狀改善情況，盡量使用最大有效劑量。減少了病人的呼吸困難。

3.7 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，ACEI有直接改善血液動(dòng)力學(xué)的血管擴(kuò)張作用，抑制血管組織中AngⅡ作用，干預(yù)心室重塑的過程[6]，從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加到最大耐受劑量，如果口服ACE抑制劑出現(xiàn)干咳不能耐受，可選用ARBs改善病情。（2）醛固酮受體拮抗劑：有保鉀作用，如螺內(nèi)酯，應(yīng)用中避免出現(xiàn)高血鉀。

3.8 β腎上腺素能拮抗劑

可改善心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐量[7]，我們用的是美托洛爾，在治療中注意：（1）β受體阻滯劑的負(fù)性心率和負(fù)性肌力作用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證；（2）必須在強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管應(yīng)用的基礎(chǔ)上，在病情穩(wěn)定的情況下，從小劑量開始應(yīng)用，以后緩慢加量，收到了滿意的治療效果。

總之，在治療頑固性心力衰竭過程中，只有對(duì)每一位患者的具體情況認(rèn)真的分析，因病施治，個(gè)體化用藥，才能達(dá)到滿意的療效。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 王宏達(dá)，田雨霖. 臨床醫(yī)療實(shí)踐指南[M]. 沈陽(yáng)：遼寧大學(xué)出版社，2003： 223.

[3] 何勇，廖玉華，張金岐. 苯那普利對(duì)充血性心力衰竭患者神經(jīng)激素及心功能的影響[J]. 臨床心血管病雜志，1997，13（4）：238.

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[5] 高潤(rùn)霖. 心血管病治療指南和建議[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2004： 8.

[6] 袁鳳賢. 吳可光. 心力衰竭治療的進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999， 19（3）：141.

[7] （美）Braunwa LD著. 陳灝珠，主譯. 心臟病學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：85-99.

（收稿日期：2009-01-14）