[摘要] 目的 觀察單純?nèi)榧叭閺?fù)合胸段硬膜外阻滯用于開(kāi)胸肺手術(shù)的臨床效果。方法 將40例擇期行開(kāi)胸肺手術(shù)患者隨機(jī)分為單純?nèi)椋℅A）組和全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯（GEA）組，每組20例。分別于麻醉前、插管后即刻、切皮時(shí)、切皮后30、60、120min及拔管后即刻測(cè)外周血中皮質(zhì)醇、腎上腺素和血糖濃度。結(jié)果 兩組術(shù)中血皮質(zhì)醇和血糖濃度均增高，切皮后2h達(dá)高峰，GEA組低于GA組（P＜0.05）。腎上腺素水平GA組明顯高于GEA組（P＜0.05）。MAP、HR于切皮后30min及60min GA組顯著升高，拔管時(shí)達(dá)高峰。同期GEA組波動(dòng)不明顯。結(jié)論 靜脈全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯能減輕開(kāi)胸肺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且全麻藥用量減少，病人蘇醒早。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外阻滯； 全身麻醉； 開(kāi)胸術(shù)； 應(yīng)激

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-18-02

The Effect of Two Different Anesthesia Methods for Stress Response in Chest-open Lung Surgery

ZHOU Yuelan1 YANG Luzong2

1.Department of Anesthesiology，Thoracic Hospital of Hunan Province，Changsha 410013；2.Department of Anesthesiology，Longhua Hospital of Shanghai，Shanghai 200433

[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effect of general anesthesia（GA） and combined general-epidural block anesthesia（GEA） in chest-open lung surgery. MethodsForty patients were divided into two groups：Group GA and Group GEA. Each one has 20 cases. The concentration of cortisol（Cor），Adrenaline（E），Blood sugar（Glu）in peripheral blood were measured at the time before induction of anesthesia，intubation，incision，and 30min，60min，2 hour after incision，and extubation. ResultsThe concentration of Cor and Glu were both increased during operation，and reached the peak at 2 hours after incision，while the increasing level of group GEA was lower than that of group GA（P < 0.05）. MAP and HR were increased significantly 30min and 60 min after incision in group GA，reached it peak when extubation. The fluctuation in group GEA was not so significant. ConclusionThe stress response in combined general-epidural block anesthesia was lighter. It could also spend less anesthesia drugs in GEA group，made patients recovery sooner.

[Key Words]Epidural block； General anesthesia； Thoracic surgery； Stress response

任何手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其中交感-腎上腺系統(tǒng)尤為活躍。用一定的藥物或麻醉技術(shù)可預(yù)防或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低高代謝狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。本研究觀察比較單純?nèi)楹腿閺?fù)合硬膜外阻滯用于開(kāi)胸肺手術(shù)術(shù)中循環(huán)指標(biāo)，皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）和血糖（Glu）濃度的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2008年2月40例行擇期開(kāi)胸肺手術(shù)患者，男27例，女13例。年齡17～72歲，體重33～80kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為單純?nèi)椋℅A）組及全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯（GEA）組，每組20例。所有病人術(shù)前均無(wú)免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，未服用激素類藥物。兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量及輸血量無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

于麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，入室后開(kāi)通外周靜脈，靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。GA組靜脈注射舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、氯化琥珀膽堿2mg/kg行靜脈快誘導(dǎo)，插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶1.5，術(shù)中維持PETCo₂ 30～40mmHg。全麻維持泵入丙泊酚15～40mL/h，、舒芬太尼15～40μg/h，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。GEA組選T4-5或T5-6間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管4cm、注入1.5%利多卡因3mL，待出現(xiàn)麻醉平面且確定無(wú)全脊麻后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥及呼吸參數(shù)設(shè)置同GA組，誘導(dǎo)插管后硬膜外腔給予1%利多卡因＋0.25%布比卡因4～5mL，每隔1小時(shí)自硬膜外腔注入上述局麻藥4～5mL，術(shù)中靜脈泵入丙泊酚10～25mL/h、舒芬太尼10～25μg/h、間斷注入維庫(kù)溴銨維持肌松，關(guān)胸前停止全麻用藥，并從硬膜外腔注入1%利多卡因＋0.25%布比卡因4～5mL，術(shù)畢硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵行PECA。

1.3 監(jiān)測(cè)

入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、HR、SPo₂、PETCo₂，頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓、橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓。分別于麻醉前、插管后即刻、切皮時(shí)、切皮后30、60、120min及拔管后即刻經(jīng)非輸液側(cè)前臂抽取靜脈血5mL測(cè)定Glu（葡萄糖氧化法）、Cor（化學(xué)發(fā)光法）、E（改良熒光法）含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

GA組Cor及Glu于切皮后30、60min顯著高于GEA組（P＜0.05）。GA組E在氣管插管后3min及導(dǎo)管拔除后3min明顯升高，GEA組術(shù)中較平穩(wěn)，見(jiàn)表1。

GEA組丙泊酚用量為（423±65）mg、舒芬太尼（78±25）μg，GA組丙泊酚用量（758±212）mg、舒芬太尼（107±31）μg，GEA組全麻藥用量明顯少于GA組（P＜0.05）。術(shù)畢蘇醒及拔管時(shí)間：GA組（9.00±2.82）min及（22.33±3.31）min、GEA組（2.47±0.45）min及（12.21±3.45）min（P＜0.01）。

靜脈全麻誘導(dǎo)后兩組MAP均下降，GEA組＞GA組（P＜0.05）。GA組在插管后即刻SBP、HR分別較插管前上升20%、18%（P＜0.01），吸痰拔管時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著升高（P＜0.01）、拔管后3min仍未恢復(fù)到拔管前水平（P＜0.05）。GEA組插管及拔管前后循環(huán)指標(biāo)與入室時(shí)比較無(wú)顯著性差異。

3 討論

開(kāi)胸肺手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈。Cor、兒茶酚胺是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)，體內(nèi)不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激的大小、持續(xù)時(shí)間有關(guān)[2]。氣管插管、拔管、切皮及牽拉內(nèi)臟均可使機(jī)體對(duì)此做出強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮和垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，血漿中兒茶酚胺、Cor等濃度升高。椎管內(nèi)阻滯麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)，能抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)等刺激的應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、兒茶酚胺等分泌減少[3]。氣管內(nèi)插管全身麻醉，供氧充分，便于呼吸管理，全麻藥可阻滯內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，提高麻醉的安全性。但全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)激素的合成分泌[4]。本研究表明GA組在導(dǎo)管插入、拔管及進(jìn)胸探查和關(guān)胸時(shí)MAP升高、HR增快、Cor、E、Glu均明顯升高，GEA組血漿Cor在切皮時(shí)有下降趨勢(shì)，提示全麻下行開(kāi)胸肺手術(shù)存在較明顯的應(yīng)激反應(yīng)。

有人認(rèn)為，與單純?nèi)橄啾?，全麻加硬膜外阻滯可有效地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[5]，并維持皮質(zhì)醇、胰島素及血糖于穩(wěn)定的水平[6]。本研究GEA組在插管、進(jìn)胸手術(shù)操作、探查及拔除氣管導(dǎo)管等強(qiáng)烈刺激時(shí)E、Cor及Glu濃度等各項(xiàng)指標(biāo)明顯比GA組平穩(wěn)（P＜0.05），表明硬膜外阻滯可有效阻止傷害性刺激信號(hào)向中樞傳導(dǎo)，減少應(yīng)激反應(yīng)引起的高代謝和下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的興奮，降低病人氣管插管、開(kāi)胸、胸內(nèi)探查及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外阻滯選擇T4-5或T5-6間隙穿刺置管，阻滯范圍為T1~T10，阻斷了手術(shù)區(qū)域大多數(shù)交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，同時(shí)硬膜外阻滯使疼痛主要傳入途徑被阻斷，大大減弱了疼痛刺激的傳入量，而經(jīng)次要傳入途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻抑制[7]，因而達(dá)到內(nèi)分泌功能穩(wěn)定。

開(kāi)胸肺手術(shù)采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯結(jié)合了全麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，在達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松效果的同時(shí)，較好地阻斷了牽拉反應(yīng)，提供了良好的手術(shù)條件，降低了全麻藥用量，術(shù)后蘇醒早。同時(shí)可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，明顯改善高危病人術(shù)后肺功能的預(yù)后[8]?？傊槁?lián)合硬膜外阻滯能明顯減輕開(kāi)胸肺手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，不

失為開(kāi)胸肺手術(shù)麻醉的理想選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王泉云，王健，羅方武. 兩種麻醉方法對(duì)腹腔鏡氣腹的血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)變化的作用[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，1999，19（8）：456-458.

[2] Segawa H，Mori K. The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery[J]. Anesth Analg，1996，82（6）：1215-1224.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：158-159.

[4] Weissman C. The metabolic response to stress：an overview and update[J]. Anesthesiology，1990，73（2）：308-327.

[5] 余微萍，徐旭仲，毛毅，等. 全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于老年膽道手術(shù)[J]. 肝膽外科雜志，2000，12（2）：102-103.

[6] 潘寧玲，王汝敏，劉家文，等. 全麻復(fù)合硬膜外阻滯抑制腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（10）：493-494.

[7] Amado JA，Diago MC. Delayed ACTH response to human corticotropin releasing hormone during cardiopulmonary bypass under diazepam-high close fentanyl anaesthesia[J]. Anaesthesia，1994，49（4）：300-303.

[8] Yeager MP，Glass DD，Neff RK，et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients[J]. Anesthesiology，1987，66（6）：729-736.

（收稿日期：2009-01-23）