[摘要] 目的 探討達(dá)因35聯(lián)合二甲雙胍及改變生活方式對肥胖型多囊卵巢綜合征的短期療效。方法 38例PCOS伴肥胖患者在改變生活方式同時分為兩組，A組18例患者用達(dá)因35聯(lián)合二甲雙胍治療，B組患者20例僅口服二甲雙胍，3個月后觀察月經(jīng)恢復(fù)情況、多毛、肥胖、痤瘡、卵巢體積大小及體重指數(shù)改善情況等。分別于停藥后的次月月經(jīng)周期第2～4天（閉經(jīng)者不限）晨8時空腹抽肘靜脈血測性激素及血胰島素、血糖、血甘油三酯。結(jié)果 3個月后A組患者月經(jīng)恢復(fù)快于B組患者。從BMI、LH、T三指標(biāo)看A組的治療效果比B組好，差異極顯著；對FBS、INS、TG等指標(biāo)而言則B組治療效果好，差異具有顯著性。結(jié)論 多囊卵巢綜合征的治療因人而異。如果追求降低體重、降低雄激素和恢復(fù)月經(jīng)的短期目標(biāo)，宜采用達(dá)因35聯(lián)合二甲雙胍及改變生活方式治療；若欲達(dá)到降低血脂、血糖和胰島素等遠(yuǎn)期目標(biāo)，則不宜聯(lián)合達(dá)因35。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征； 肥胖； 達(dá)因35； 二甲雙胍

[中圖分類號] R711.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-05-03

Combined Modality Therapy for 38 Cases of Obese Polycystic Ovary Syndrome

SONG Shuqin

Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated Hospital of Putian College，F(xiàn)ujian 351100

[Abstract] ObjectiveTo investigate the short term effect of metformin combined with diane-35 and changing life style on the polycystic ovary syndrome of obese patients. Methods38 patients were randomly divided into two groups. Group A（n = 18） were treated with metformin combined with diane-35 and changing life style and group B（n = 20） were treated with metformin only. The situation in menstruation recovery，hairiness，obese and acne，ovarian volume and body mass index were observed after 3 months. Sex hormone，insulin，glucose and triglycerides were separately tested by drawing blood specimens at the early morning empty stomach on days of 2～4 in the first menstrual cycle after drug withdrawl. ResultsMenstruation recovery，hairiness and acne in group A significantly improved compared with group B；BMI，LH and Tin in group A showed significantly better than group B，while FBS，INS and TG in group B showed significantly better than group A. ConclusionThe treatment in polycystic ovary syndrome should be given different. If the immediate objective is to low weight，decrease the level of sex hormone and recover menstruation，metformin combined with diane-35 and changing life style should be used，while if the long-term objective is to decrease serum insulin，serum glucose and serum triglycerides，diane-35 should better not be combined used.

[Key Words]Polycystic ovary syndrome； Obese； Diane-35； Metformin

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）在育齡婦女中的發(fā)病率高達(dá)6%～8%，臨床特征主要是肥胖、多毛和痤瘡[1]。近年來，對PCOS的治療觀念已不僅僅限于促排卵和妊娠。PCOS與糖尿病、高血壓、心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等密切相關(guān)[1]，尋求有效的治療方法是目前PCOS研究的主要目的。我院對PCOS的治療進(jìn)行了積極的探索，對2004年1月～2008年7月來就診的肥胖型多囊卵巢綜合征患者38例進(jìn)行綜合治療的效果進(jìn)行評價，綜合治療包括口服避孕藥達(dá)因35，二甲雙胍及改變生活方式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

PCOS伴肥胖患者38例，平均年齡（21.34±2.43）歲。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)稀發(fā)24例、閉經(jīng)8例、月經(jīng)增多頻發(fā)6例。在靜脈采血前3個月無使用激素藥物或降血脂、血糖藥物。PCOS的診斷按2003年荷蘭鹿特丹會議標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或不排卵，常表現(xiàn)為稀發(fā)月經(jīng)或閉經(jīng)；②高雄激素血癥和（或）臨床特征；③卵巢多囊樣改變，陰道或直腸超聲發(fā)現(xiàn)至少一側(cè)卵巢見到≥12個直徑在2～9mm卵泡和（或）卵巢體積≥10mL即可診斷卵巢多囊樣改變。三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)并除外其他引起高雄激素血癥的疾病者，即可確定診斷。肥胖標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）≥25，或腰圍/臀圍≥0.85。

1.2 治療方法

38例PCOS伴肥胖患者按患者意愿分為A組和B組。A組18例給予達(dá)因35聯(lián)合二甲雙胍及改變生活方式，B組 20例給予口服二甲雙胍及改變生活方式。服藥方法：月經(jīng)周期第5天或診刮術(shù)后第5天口服達(dá)因35（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇35μg），每天1次共21d，療程3個周期?？诜纂p胍500mg每天2次，療程3個月。B組有生育要求者監(jiān)測體溫，若發(fā)現(xiàn)妊娠及時停藥。改變生活方式：包括低脂、低熱卡飲食，加強(qiáng)體育運(yùn)動，降低體重，禁煙禁酒。

1.3 用藥后觀測指標(biāo)

用藥后觀察月經(jīng)恢復(fù)情況，多毛、肥胖、痤瘡改善情況，卵巢體積大小及體重指數(shù)等。分別停藥后的次月月經(jīng)周期第2～4天（閉經(jīng)者不限）晨8時空腹抽肘靜脈血測性激素、血胰島素、血糖及血甘油三酯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

指標(biāo)測定結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀的改變

A組患者18例中月經(jīng)恢復(fù)正常17例（94.44%），多毛、痤瘡癥狀明顯改善。B組患者20例在治療后3個月月經(jīng)恢復(fù)正常11例（55%）。

2.2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

A組治療前后體重指數(shù)（BMI）和LH、睪酮（T）下降極顯著。B組中治療前后空腹血糖（FBS）下降極顯著、INS和 TG下降顯著。A和B兩組患者治療效果比較：從BMI、LH、T三指標(biāo)看，A組比B組效果好，差異達(dá)到極顯著性（P＜0.01）；就FBS、INS、TG三指標(biāo)而言，B組效果較好，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

3 討論

PCOS是女性常見的內(nèi)分泌紊亂和糖代謝異常綜合征，異質(zhì)性強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制目前尚未證實(shí)，研究發(fā)現(xiàn)其與胰島素代謝異常、女性體內(nèi)雄性激素偏高有關(guān)，而肥胖的女性胰島素偏高也是致病的原因[2]。肥胖型和非肥胖型PCOS女性的內(nèi)分泌環(huán)境不同，肥胖型比非肥胖型PCOS女性的性激素結(jié)合球蛋白水平低、空腹胰島素水平高，導(dǎo)致更嚴(yán)重的胰島素抵抗和高脂血癥。PCOS伴肥胖患者血LH水平可以正常，盆腔B超除了可了解是否有PCOS外，還可以了解子宮內(nèi)膜厚度，判斷是否需要行內(nèi)膜活檢。診斷時還應(yīng)了解患者有無代謝異常情況，包括BMI、空腹血糖、胰島素、血脂，并測量血壓。

二甲雙胍是一種對胰島素敏感的藥物，其通過促進(jìn)肌肉等外周組織對葡萄糖的攝入及利用，加速無氧糖酵解，減少肝糖原異生，抑制或延緩胃腸道對葡萄糖的吸收，從而減低對胰島素的抵抗，胰島素水平下降，雄激素合成減少。在國外，二甲雙胍大多用于治療肥胖型的月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的PCOS患者，使月經(jīng)恢復(fù)正常達(dá)90%以上，排卵率達(dá)34%[3]。本組資料均為肥胖型患者，故均應(yīng)用二甲雙胍，不設(shè)計對照組。

PCOS伴肥胖患者的短期治療的目的是改善癥狀，調(diào)整月經(jīng)，促進(jìn)生育；遠(yuǎn)期的目標(biāo)則為糾正代謝障礙，降低子宮內(nèi)膜癌、高血壓、高膽固醇和糖尿病的風(fēng)險。PCOS患者因年齡、主訴不同而治療方法不同，核心問題是降低體內(nèi)雄激素的生成。本研究結(jié)果顯示，治療前后的指標(biāo)BMI在A組中差異極顯著而在B組其差異卻不顯著，其原因可能是達(dá)因35（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇35μg）可抑制雄性激素所對應(yīng)靶細(xì)胞的作用，促進(jìn)睪酮代謝，并對垂體LH的分泌產(chǎn)生負(fù)反饋，抑制LH的分泌，減少卵巢源性雄激素的生成，打破LH與高雄激素的惡性循環(huán)，降低腹型肥胖的發(fā)生率，故A組中BMI下降顯著。而FBS在A組中差異不顯著而在B組差異卻極顯著，可能是達(dá)因35削弱了二甲雙胍對胰島素的敏感性；其對血脂代謝的影響目前文獻(xiàn)未見報道，真正的機(jī)制有待于以后探討。在歐洲，臨床醫(yī)生都會建議早期患有PCOS的女孩一直服用避孕藥直到她準(zhǔn)備結(jié)婚生育。PCOS不僅是多毛、腹型肥胖、臉上有痤瘡，有四分之一的女性還會發(fā)生婚后不孕，但堅持服藥后，有80％的人會懷孕[3]。由于它還會引發(fā)高血壓、糖尿病、心血管病和子宮內(nèi)膜癌，因此治療的目的不僅僅是為了能夠生育，即使生過孩子后也要積極治療。治療方案應(yīng)個體化，我們認(rèn)為肥胖型PCOS治療最初應(yīng)聯(lián)合達(dá)因35、二甲雙胍及改變生活方式，把體重指數(shù)控制在正常范圍，不必長期應(yīng)用避孕藥。

除了藥物治療，通過運(yùn)動減輕體重也能減少此病的發(fā)生。減輕體重在肥胖型PCOS治療中是一個重要的環(huán)節(jié)。為了減輕體重必須采取低熱卡飲食，低熱卡飲食指每公斤理想體重給予熱量42～48kJ。增加食物中蛋白質(zhì)含量，蛋白質(zhì)可以增加飽脹感并增加食物特殊動力效應(yīng)耗能，以達(dá)到輔助減肥的效果[4]。科學(xué)合理的體育鍛煉可有效地消耗體內(nèi)的脂肪和糖。目前對運(yùn)動的一般建議每天運(yùn)動30min，使熱量的消耗大于攝入，達(dá)到減肥效果。

單純應(yīng)用口服避孕藥可削弱胰島素的敏感性及增加體重及用藥間歇反跳現(xiàn)象[5]。因此，我們設(shè)計口服避孕藥與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，希望能有較強(qiáng)的協(xié)同作用，以便達(dá)到既能改善PCOS胰島素抵抗、增強(qiáng)減低雄激素的作用，又能彌補(bǔ)口服避孕藥的缺點(diǎn)。但本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用未能顯著地克服避孕藥對胰島素的拮抗，而在降低體重方面卻有極顯著作用，其原因和其是否與樣本容量有關(guān)系等還有待于今后的研究。

對于肥胖型PCOS患者可能產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的范圍與程度，尚需進(jìn)行隨診觀察加以闡明。PCOS的處理還應(yīng)包括終身的監(jiān)測與保健，對患者的健康教育及預(yù)防還要多學(xué)科的合作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張以文. 多囊卵巢綜合征的現(xiàn)代概念[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（9）：577-578.

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[5] 劉揚(yáng)，叢晶，徐芳，等. 二甲雙胍對多囊卵巢綜合征的治療作用[J]. 中國婦幼健康研究，2008，19（1）：67-68.

（收稿日期：2008-12-23）