[摘要] 目的 探討雙水平正壓（BIPAP）通氣對(duì)ARDS患者的心肺保護(hù)作用。方法 對(duì)比觀察雙水平正壓通氣與同步間歇指令通氣（SIMV）對(duì)ARDS患者氧合指數(shù)（Pao₂/Fio₂）、心排指數(shù)（CI）以及平均動(dòng)脈壓（MAP）的影響。結(jié)果 與同組通氣前比較，兩組機(jī)械通氣后各時(shí)點(diǎn)Pao₂/Fio₂均顯著提高（P均＜0.01），通氣1h CI與MAP均顯著降低（P均＜0.01），此后逐漸恢復(fù)；組間比較，BIPAP組通氣24h與48h Pao₂/Fio₂（分別為203.96±7.04與275.31±6.24）較相同時(shí)點(diǎn)SIMV組（183.45±6.95與214.22±7.03）提高更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；BIPAP組于通氣1h與24h對(duì)CI、MAP的影響較SIMV組相同時(shí)點(diǎn)小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），于48h則與相同時(shí)點(diǎn)SIMV組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 雙水平正壓通氣有助于改善ARDS患者的Pao₂/Fio₂，同時(shí)對(duì)循環(huán)干擾較小，具有明顯的心肺保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 雙水平氣道正壓通氣； 同步間歇指令通氣； ARDS

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-01-03

Cardiopulmnary Protective Effects of Biphasic Positive Airway Pressure Ventilation in ARDS Patients

JIANG Chunling ZHANG Weixing SUN Yue

Department of ICU，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036

[Abstract] ObjectiveTo explore the cardiopulmnary protective effects of biphasic positive airway pressure ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. MethodsComparative study was used to observe the effects of biphasic positive airway pressure（BIPAP）ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV）on index of oxygenation（Pao₂/Fio₂），cardiac output index（CI）and mean arterial pressure（MBP） of ARDS patients. ResultsAfter mechanical ventilation，the Pao₂/Fio₂ was both significantly increased in two groups，and the CI and MAP were all significantly decreased at 1h of ventilation in two groups，then gradually rised；after 24 h and 48h of BIPAP ventilation，the Pao₂/Fio₂ were 203.96±7.04 and 275.31±6.24 respectively，significantly higher than that of SIMV（P＜0.01），which were 183.45±6.95 and 214.22±7.03 respectively； and the reduction of CI and MAP at 1h and 24h in BIPAP group were less than that in SIMV group（P＜0.01）， but there was no significant difference at 48h between two groups. ConclusionBIPAP ventilation can not only help to improve Pao₂/Fio₂，but also has little adverse effect on circulation，then has significant cardiopulmnary protective effects in ARDS patients.

[Key Words]Biphasic positive airway pressure ventilation； Synchronized intermittent mandatory ventilation； Acute respiratory distress syndrome

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多種致病原因引起的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的急性呼吸衰竭類(lèi)型，是多器官功能障礙綜合征的重要組成部分。目前機(jī)械通氣已成為最基本、最重要的治療手段之一，同時(shí)隨著人們對(duì)ARDS病理生理改變及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷認(rèn)識(shí)的深入，雙水平正壓（Biphasic positive airway pressure，BIPAP）通氣愈加受到重視。

本研究擬對(duì)比觀察BIPAP通氣與同步間歇指令通氣（Intermittent mandatory ventilation，SIMV）對(duì)ARDS患者氧合指數(shù)（Index of oxygenation，Pao₂/Fio₂）、心排指數(shù)（Cardiac output index，CI）以及平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）的影響，以評(píng)價(jià)BIPAP通氣對(duì)ARDS患者的心肺保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用成組設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究。收集2006年9月～2008年7月收入本院重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）治療的ARDS患者40例，其中男23例，女17例，年齡34～75歲，平均年齡（55.7±20.6）歲。基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎18例，多發(fā)傷10例，重癥胰腺炎7例，化膿性膽管炎5例。所選病例均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì) ARDS/ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除氣胸與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。所有患者對(duì)治療及試驗(yàn)均知情同意，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者進(jìn)入ICU后取仰臥位，氣管內(nèi)插管（F7.5～8.0），呼吸機(jī)（PB840，美國(guó)）輔助，常規(guī)使用咪唑安定鎮(zhèn)靜，40例患者隨機(jī)分為兩組：BIPAP組（20例）與SIMV組（20例）。觀察兩種通氣模式開(kāi)始之前、通氣1h、24h以及48h時(shí)各指標(biāo)的變化。

1.2 通氣模式

BIPAP組：I∶E=l∶l、吸入氧濃度（Fi）0.40～0.90、呼吸頻率（RR）=12～20次/ min、高壓設(shè)置15～40cmH₂O，低壓設(shè)置于壓力容積曲線(xiàn)低拐點(diǎn)以上2cmH₂O（1cmH₂O = 0.098 kPa）。SIMV組：采用容量控制通氣，預(yù)設(shè)潮氣量6～7mL/kg，吸氣時(shí)間1.2～1.4s，吸氣流速40～50L/min，呼吸頻率12～20次/min，吸氧濃度（Fio₂）0.40～0.90，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置于壓力容積曲線(xiàn)低拐點(diǎn)以上2cmH₂O。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 氧合指數(shù)（Pao₂/Fio₂） 使用Coming168型（美國(guó)）血?dú)夥治鰞x測(cè)Pao₂，后計(jì)算Pao₂/Fio₂。

1.3.2 心排指數(shù) 使用千帆CSM3000無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)（中國(guó)）持續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.3.3 平均動(dòng)脈壓 經(jīng)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以（χ±s）表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，BIPAP組與SIMV組相同時(shí)間點(diǎn)的比較采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種通氣模式對(duì)Pao₂/Fio₂的影響

與同組通氣前比較，兩種模式通氣后各時(shí)點(diǎn)Pao₂/Fio₂均顯著提高（P＜0.01）。兩組間比較，通氣前與通氣1h Pao₂/Fio₂無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但在通氣24h與48h時(shí)點(diǎn)，BIPAP組Pao₂/Fio₂較相同時(shí)點(diǎn)SIMV組提高更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見(jiàn)表1，圖1。

2.2 兩種通氣模式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

與同組通氣前比較，兩種模式通氣1h時(shí)CI與MAP均顯著降低（P均＜0.01），此后均逐漸恢復(fù)。為便于組間比較，分別采用機(jī)械通氣后CI值/通氣前CI值與通氣后MAP值/通氣前MAP值進(jìn)行比較。通氣前兩組各參數(shù)均無(wú)顯著性差異（P均＞0.05）； 但BIPAP組于通氣1h與24h對(duì)CI及MAP的影響較SIMV組相同時(shí)點(diǎn)小，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；于48h則與相同時(shí)點(diǎn)SIMV組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2，圖2，圖3。

3 討論

ARDS是由多種致病原因引起的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的急性呼吸衰竭類(lèi)型，是多器官功能障礙綜合征的重要組成部分，其臨床表現(xiàn)主要為非心源性肺水腫和進(jìn)行性低氧血癥。近年來(lái)ARDS治療手段雖有所進(jìn)展，但總體死亡率仍高達(dá)40%～50%。機(jī)械通氣治療已是ARDS最重要的治療手段之一，其治療以糾正低氧血癥為首要任務(wù)，目前有越來(lái)越多的證據(jù)表明，傳統(tǒng)的容量控制通氣所導(dǎo)致的較高吸氣峰壓會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的氣壓傷[2]，氣道內(nèi)壓力經(jīng)肺組織傳送到肺內(nèi)血管和心臟會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙[3]。因而對(duì)ARDS患者如何選擇一種安全的通氣模式，既能保證氧合、減少肺內(nèi)高壓，又對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響最小已成為臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

雙水平正壓通氣是Baum[4]在1989年首先提出的。該方式不同于一般容量或壓力控制通氣之處是機(jī)器允許患者在高低兩個(gè)水平自由的呼吸，這樣機(jī)器在完成壓力控制通氣的同時(shí)，允許患者在任何時(shí)期接受高低兩種壓力水平的通氣支持，該通氣模式的氣道峰壓較低，在改善通氣和氧合的同時(shí)發(fā)生肺氣壓傷的機(jī)會(huì)較少，能顯著改善急性肺損傷。

隨著人們對(duì)ARDS病理生理改變及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷認(rèn)識(shí)的深入，雙水平正壓通氣愈加受到重視，已有大量研究報(bào)道了雙水平正壓通氣對(duì)于改善ARDS患者氧合、糾正低氧血癥方面的顯著優(yōu)勢(shì)[5，6]，這與該通氣模式最大限度地保持了患者的自主呼吸、改善肺通氣/血流比值及增加肺內(nèi)氧輸送[7]密切相關(guān)，本研究也顯示BIPAP組通氣24h與48h后患者Pao₂/Fio₂的改善較SIMV組更為明顯，Pao₂/Fio₂從通氣之初的126.96±5.54逐漸增加至通氣48h的275.31±6.24，進(jìn)一步證實(shí)了BIPAP模式在通氣24h至48h時(shí)間段改善ARDS患者氧合、糾正低氧血癥的優(yōu)勢(shì)。

但關(guān)于雙水平正壓通氣對(duì)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)影響的報(bào)道則較少。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣后患者血流動(dòng)力學(xué)受到不同程度的干擾，表現(xiàn)為CI與MAP的顯著下降，但BIPAP通氣模式于通氣1h及24h對(duì)CI及MAP的影響明顯較SIMV組相同時(shí)點(diǎn)小，患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也更為穩(wěn)定，這是因?yàn)锽IPAP通氣在改善ARDS患者肺通氣血流比值、增加肺內(nèi)氧的運(yùn)輸量的同時(shí)，由于自主呼吸的自由存在可在最大程度上降低胸腔內(nèi)壓，增加回心血量從而增加MAP與心臟指數(shù)[8]。

綜上所述，雙水平正壓通氣不僅有助于改善ARDS患者Pao₂/Fio₂，同時(shí)對(duì)循環(huán)干擾較小，具有明顯的心肺保護(hù)作用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2009-01-19）