[摘要] 目的 評價(jià)雙水平氣道正壓呼吸機(jī)輔助通氣治療重癥哮喘的療效。方法 選擇在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重癥支氣管哮喘患者24例為治療組；同期同樣病情單純采用常規(guī)藥物治療的重癥支氣管哮喘患者25例為對照組。觀察通氣治療72h患者的臨床癥狀和血?dú)夥治龅淖兓闆r。結(jié)果 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可迅速提高哮喘患者Pao₂，并能有效地降低PaCo₂，與對照組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘的療效滿意、安全，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 雙水平氣道正壓通氣； 無創(chuàng)機(jī)械通氣； 呼吸機(jī)； 重癥支氣管哮喘； 呼吸衰竭

[中圖分類號(hào)] R562.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-130-02

哮喘的發(fā)病率近年多呈上升趨勢，其嚴(yán)重病例也較多，急性重癥哮喘已成為呼吸科的常見急癥之一。重癥哮喘治療除及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿等外，還應(yīng)給予有效氧療，補(bǔ)充足量液體，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。其中也有少數(shù)患者的病情仍繼續(xù)加重，需要輔以機(jī)械通氣治療[1]。我科自2003年1月～2008年3月對24例重癥哮喘患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對象

49例患者均符合2003年支氣管哮喘防治指南的重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組24例，男13例，女11例；年齡24～60歲，平均（40±17.1）歲，合并慢性阻塞性肺病患者3例；對照組25例，男15例，女10例；年齡20～63歲，平均（41±19.6）歲，合并慢性阻塞性肺病患者2例。

1.2 治療方法

所有患者均行影像學(xué)檢查，排除氣胸、心源性哮喘和其他疾病引起的呼吸困難。兩組病例均給予常規(guī)治療，包括抗感染，氧療，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（第1～2天甲強(qiáng)龍160～240mg/d，第3天酌情減量），霧化吸入布地奈德、博利康尼、氨茶堿、祛痰、補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)酸堿紊亂等。對照組給予鼻導(dǎo)管氧療，氧流量為1～3L/min。治療組雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)輔助通氣，采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP synchrony呼吸機(jī)。設(shè)定S/T模式，吸氣壓力（IPAP）起始設(shè)置為8～10cmH₂O。根據(jù)病情給予每3～5min上調(diào)1～2cmH₂O，最高不超過20cmH₂O，呼氣壓力（EPAP）3～5cmH₂O，呼吸頻率12～16次/ min。選擇大小合適的硅膠墊面罩，用軟帽固定。氧流量為3～5L/min，持續(xù)治療72h，患者于咳痰、飲水、進(jìn)食及霧化吸入藥物時(shí)卸除面罩，給予鼻導(dǎo)管氧療，每次卸除面罩時(shí)間不超過30min。72h后根據(jù)病情間斷應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前和治療后12h、24h、72h動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒H值、Pao₂、PaCo₂）、呼吸頻率（R）、心率及意識(shí)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)結(jié)果用（χ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異。PH值及PaCo₂于治療后12h兩組無顯著性差異，治療后24h、72h兩組有顯著性差異（P＜0.05），治療組均明顯改善，對照組改善輕微，結(jié)果見表1。于治療后12h、24h、72h治療組Pao₂明顯升高，對照組改善輕微，兩組有顯著性差異（P＜0.05）。治療72h后治療組患者呼吸頻率和心率減慢，心率降至100次/min以下，對照組患者心率仍100次/ min以上。治療組12例嗜睡及5例意識(shí)模糊者中15例神志轉(zhuǎn)清，2例仍嗜睡。對照組14例嗜睡者中8例意識(shí)轉(zhuǎn)清，3例無改善，3例意識(shí)障礙加重，改用BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療。

3 討論

哮喘的發(fā)病率近年多呈上升趨勢，重癥哮喘如果不及時(shí)治療，短期內(nèi)病死率極高，藥物治療效果極不理想，及時(shí)使用呼吸機(jī)非常重要[2]。采用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療是行之有效的，但存在插管及呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的可能。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道高阻力，減少呼吸功消耗，降低耗氧量及Co₂產(chǎn)生量；另一方面通過提供外加PEEP來對抗內(nèi)源性PEEP，改善通氣和通氣/血流比例失調(diào)，增加肺氧合，排除Co₂。

本研究結(jié)果表明，BiPAP可迅速提高哮喘患者Pao₂，并能有效地降低PaCo₂，改善缺氧與二氧化碳潴留和呼吸困難等臨床癥狀，與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）；通過血氧監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)上機(jī)后血氧分壓一般改善較快，但PaCo₂ 的下降一般有個(gè)過程。本組患者于治療后24h才明顯下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。通氣過程中有不同程度的腹脹、咽干、局部壓迫感等不適，可耐受而不影響行無創(chuàng)通氣治療，未發(fā)現(xiàn)嘔吐、氣胸、縱隔氣腫、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故其療效可靠而安全，明顯優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)的報(bào)道相似[3]。

通過用BiPAP通氣治療重癥哮喘，我們體會(huì)到：意識(shí)清醒患者在開始使用呼吸機(jī)時(shí)對面罩和管道內(nèi)的氣流均有不適感，導(dǎo)致初始配合不佳。通過醫(yī)生對患者的教育，最終大多數(shù)患者能較好的配合呼吸機(jī)；患者文化水平越高，耐受性越好；醫(yī)生在患者剛使用呼吸機(jī)半小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使較短時(shí)間內(nèi)符合患者的呼吸生理狀態(tài)，更容易獲得成功；壓力支持要由低到高，逐漸升高，便于患者接受和適應(yīng)；通過血?dú)獗O(jiān)測，逐步加大IPAP（本組加到20cmH₂O），能夠有效改善通氣，以及改善通氣后患者的意識(shí)等方面明顯好轉(zhuǎn)；面罩優(yōu)于鼻罩，面罩下加用醫(yī)用紗布口罩改制的軟墊可明顯減輕對面部的壓迫。BiPAP通氣的缺點(diǎn)：加溫加濕不充分；不利于氣道分泌物的排出；面罩壓迫不適、口咽干燥、眼瞼水腫、胃脹氣等；因?yàn)闊o創(chuàng)呼吸機(jī)與患者之間沒有密閉的人工氣道相連接，BiPAP無法對危重患者提供有效的氣道管理，最大IPAP對大多數(shù)呼吸衰竭患者只能起輔助通氣作用而不能替代患者的自主呼吸，故 BiPAP通氣不能完全替代有創(chuàng)機(jī)械通氣，病情仍然惡化的患者則應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指導(dǎo)（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（3）：132-138.

[2] 張愛莉，龍威，鄧星奇，等. 危重支氣管哮喘機(jī)械通氣治療體會(huì)[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2003，2：242.

[3] 江濤，熊慧君，陳虹，等. 無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性重癥哮喘64例臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（4）：348-350.

[4] 卿艷華. BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療20例重癥支氣管哮喘[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（12）：64-65.

（收稿日期：2008-11-23）