[摘要] 目的 探討髕骨外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)移術(shù)(改良三聯(lián)術(shù))治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的臨床療效。方法 對30例(40膝)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥患者行髕骨外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)移術(shù)。術(shù)后平均隨訪25.60個月(6～62個月)。手術(shù)前后測量Q角，采用Kujala評分表和膝關(guān)節(jié)日?；顒釉u分表比較髕股關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。并通過屈膝30°的CT檢查測量并比較患者手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)對合情況的參數(shù)指標(biāo)。結(jié)果 Q角術(shù)前(23.78±3.76)°，術(shù)后(13.78±3.52)°(P<0.01);Kujala評分術(shù)前54.08±15.72，術(shù)后80.33±9.74(P<0.01);膝關(guān)節(jié)日常活動評分術(shù)前54.98±14.96，術(shù)后80.20±9.53(P<0.01);手術(shù)前后CT檢查結(jié)果比較:適合角(CA)、外側(cè)髕骨角(LPA)、髕骨外移率(LS)、髕骨指數(shù)(PE)、傾斜角(TA)、髕骨傾斜角(PTA)、股骨滑車凹中心與脛骨結(jié)節(jié)的距離(TTTD)7項指標(biāo)的差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 本手術(shù)可以糾正髕骨病理運(yùn)動軌跡，改善髕股關(guān)節(jié)功能，緩解髕股疼痛，并發(fā)癥少，矯形可靠，是治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥;脛骨結(jié)節(jié);手術(shù)治療

[中圖分類號] R684.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-37-03

Modified Triple Surgery for Patellofemoral Instability

WANG PengJI Binping

Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To investigate the modified triple surgery(lateral patellofemoral ligament releasing and medial patellofemoral ligament reefing with tibial tubercle revolving-anteromedia displacement) to treat patellofemoral instability. Methods Thirty patients(40 knees) who were comfirmed to be patellofemoral instability underwent the modified triple surgery. The patients were followed up and the mean follow-up period was 25.60 months. Before and after the modified triple surgery，the Q angle was measured and Patellofemoral joint function recovery was assessed by using the Kujala patellofemoral score and knee joint daily activity score. The CT examination of the patellofemoral joint was carried out by knee flexion 30°，and the comparison of the related indexes of the patellofemoral alignment was made including: CA，LPA，LS，PE，TA，PTA and TTTD. Results The Q angle was(23.78±3.76)°preoperatively and(13.78±3.52)°postoperatively; the Kujala score was(54.08±15.72)preoperatively and(80.33±9.74)postoperatively; the knee joint daily activity score was(54.98±14.96)preoperatively and(80.20±9.53)postoperatively. There were significant differences between preoperation and postoperation(P<0.01). Conclusion The modified triple surgery can thoroughly rectify the maltracking of patellofemoral joint，relieve patellofemoral pain and improve patellofemoral joint functions. This technique is an effective surgery for patellofemoral instability.

[Key words] Patellofemoral instability;Tibial tubercle;Surgery treatment

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)疾病[1]。發(fā)病機(jī)理主要為髕股關(guān)節(jié)排列紊亂，臨床癥狀表現(xiàn)為膝前痛、半蹲位用力加重、膝關(guān)節(jié)腫脹及髕骨外脫位[2]。我科自2003年以來采用髕骨外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)移術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

本組病例為2003年6月～2008年12月收治住院的患者30例共40膝，年齡10～45歲，平均年齡17.90歲，其中男7例9膝，女23例31膝，均無手術(shù)史。病史主要有膝前痛，尤以上下樓梯、下蹲和長時間屈膝坐位時加重，部分患者伴有打軟腿和膝關(guān)節(jié)腫脹，大多數(shù)患者出現(xiàn)過髕骨外脫位。查體恐懼試驗、髕骨擠壓試驗均陽性，髕骨運(yùn)動軌跡外移，Q角大于20°。所有患者均通過膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和髕骨軸位X線片并結(jié)合臨床癥狀和相應(yīng)體征證實存在有髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥。

1.2術(shù)前評估

1.2.1全部病例在術(shù)前均準(zhǔn)確測量Q角。

1.2.2全部病例在術(shù)前均按照Kujala髕股關(guān)節(jié)疾患專用評分表[3]和膝關(guān)節(jié)日?；顒釉u分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能評估。

1.2.3 全部病例在術(shù)前接受仰臥屈膝30°的CT檢查，測量可以描述髕股關(guān)節(jié)對合情況的參數(shù)指標(biāo)。主要包括:適合角(CA)[4]、外側(cè)髕股角(LPA)[4]、髕骨外移率(LS)[5]、髕骨指數(shù)(PE)[6]、傾斜角(TA)[4]、髕骨傾斜角(PTA)[4]、股骨滑車凹中心與脛骨結(jié)節(jié)之間的距離(TTTD)[7]。

1.3手術(shù)方法

患者取仰臥位，在腰麻或者連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

取髕前正中切口，自髕骨上方3cm至脛骨結(jié)節(jié)下方3cm處，長約15cm。依次切開皮膚，皮下組織及筋膜層，距髕骨外側(cè)緣1cm切開髕骨外側(cè)支持帶，向近側(cè)延伸至股外側(cè)肌肌腱止點(diǎn)處，向遠(yuǎn)側(cè)延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)并松解髂脛束。距髕骨內(nèi)側(cè)緣1cm處切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，向近側(cè)延伸至股內(nèi)側(cè)肌肌腱止點(diǎn)處，向遠(yuǎn)側(cè)延伸至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。探查髕股關(guān)節(jié)軟骨，內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶，如有損傷作相應(yīng)處理。于髕腱后側(cè)由近端向遠(yuǎn)端鑿取脛骨結(jié)節(jié)骨塊，約4cm×2cm×1cm大小，內(nèi)側(cè)骨膜不予切開，將切開的脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)移1cm，同時鑿取顯露的脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)，約3cm×1cm×0.5cm大小的楔形骨塊，墊于脛骨結(jié)節(jié)骨塊下方，將脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)抬高(使脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)旋約30°)，兩枚空心釘固定。將髕骨內(nèi)側(cè)支持帶作褥式緊縮縫合。屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨運(yùn)動軌跡，見髕骨活動在股骨滑車溝內(nèi)，確認(rèn)無外移，脫位后徹底止血，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后支具固定，4周骨愈合后可運(yùn)動膝關(guān)節(jié)，并逐漸負(fù)重。

1.4術(shù)后隨訪

全部病例隨訪半年以上，平均隨訪時間為25.60個月(6～62個月)。所有患者再次測量Q角，用Kujala評分表及膝關(guān)節(jié)日常活動評分表進(jìn)行功能評估，用屈膝30°的CT檢查測量髕股關(guān)節(jié)對合情況參數(shù)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)均與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計數(shù)值以樣本均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后比較使用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1Q角

術(shù)前(23.78±3.76)°，術(shù)后隨訪(13.78±3.52)°，t=18.30，P<0.01。

2.2手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評估的比較

全部病例術(shù)前與術(shù)后隨訪進(jìn)行的Kujala評分表和膝關(guān)節(jié)日?；顒釉u分表比較。見表1。

2.3手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)對合情況參數(shù)指標(biāo)比較

全部病例術(shù)前與術(shù)后隨訪于仰臥屈膝30°CT檢查測量指標(biāo)比較。見表2。

3討論

髕股關(guān)節(jié)是伸膝裝置中的重要組成部分，髕骨在股骨滑車凹中的正常運(yùn)動軌跡依賴于髕骨與股骨髁間凹的骨性關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊，支持帶提供的靜態(tài)穩(wěn)定作用，以及股四頭肌的動態(tài)穩(wěn)定作用。膝關(guān)節(jié)由伸直到屈曲的過程中，髕骨從滑車凹上端進(jìn)入滑車凹并與其嚙合。如果髕股關(guān)節(jié)排列紊亂，髕骨向外側(cè)傾斜和半脫位，就會發(fā)生髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡的改變使外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面產(chǎn)生過高壓力，最終導(dǎo)致軟骨軟化和骨關(guān)節(jié)炎[8]，繼而出現(xiàn)各種癥狀。

手術(shù)治療的目的是恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常排列、緩解疼痛、阻止軟骨損傷的發(fā)展、因此髕骨重排列是治療該病的重要手段，可分為近端重排列和遠(yuǎn)端重排列。近端重排列最常用的方法是外側(cè)支持帶松解術(shù)，此方法切斷了緊張攣縮的髕骨外側(cè)支持帶，可糾正靜態(tài)髕股排列異常，同時也減弱了股外側(cè)肌對髕骨的牽拉作用，改善其動態(tài)排列狀況。Schultz等[9，10]通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，外側(cè)支持帶松解是非常有效的方法，但如果對松弛的內(nèi)側(cè)支持帶同時進(jìn)行緊縮縫合，將會直接影響手術(shù)療效。遠(yuǎn)端重排列手術(shù)最常用的是Fulkerson截骨術(shù)[11]，不僅可以減小Q角，恢復(fù)下肢力線，而且減少了脛骨扭轉(zhuǎn)對髕股應(yīng)力失衡的影響，同時最大可能地恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)間隙，較少髕骨的異常應(yīng)力。雖然脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移被認(rèn)為是最有效的治療方法，但由于影響手術(shù)效果的因素很多，治療效果存在很大程度的不確定性，仍有部分病例效果不佳[12]。

以上兩類手術(shù)只分別糾正了髕股關(guān)節(jié)的部分不穩(wěn)定因素。本研究采用的手術(shù)方法將近端重排列和遠(yuǎn)端重排列有效的結(jié)合起來，全面恢復(fù)了髕骨周圍的軟組織平衡，同時徹底解決了髕骨的靜態(tài)與動態(tài)不穩(wěn)，改善髕股關(guān)節(jié)對合不良，其療效是相加的。

髕骨外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)支持帶緊縮相結(jié)合更容易糾正髕股關(guān)節(jié)的病理運(yùn)動軌跡，有效減輕髕股關(guān)節(jié)在屈曲位時失狀面的壓力和摩擦，使髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙更為平衡，對髕前疼痛的緩解更有效。本手術(shù)中遠(yuǎn)端重排列使脛骨結(jié)節(jié)在內(nèi)移、抬高的同時，髕骨發(fā)生大約30°的內(nèi)旋，不僅可以改變髕股關(guān)節(jié)習(xí)慣接觸部位，減輕髕股接觸壓力，重新分布接觸壓力，而且可以糾正髕腱外翻，改善Q角，減少脛骨扭轉(zhuǎn)對髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡的影響，平衡髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙，減少了髕股關(guān)節(jié)的異常壓力。同時還避免了遠(yuǎn)端重排列術(shù)所產(chǎn)生的脛骨結(jié)節(jié)部位外形難看及術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)部位不平整導(dǎo)致摩擦產(chǎn)生疼痛等問題。從而矯正髕骨脫位和/或外側(cè)傾斜等不穩(wěn)定型髕股關(guān)節(jié)疾病。

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(收稿日期:2009-09-07)