[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下頑固性鼻出血的檢查、治療方法及療效。方法 對我科2006年3月～2008年3月收治的32例頑固性鼻出血患者的臨床資料進行回顧性分析。應用鼻內(nèi)鏡對頑固性鼻出血患者進行檢查，尋找出血部位，以套有塑料管的金屬吸引管電凝止血。結(jié)果 32例患者均一次治愈，全部病例無嚴重并發(fā)癥，隨訪6個月～1年無再出血。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下電凝止血視野廣闊清楚，能明確鼻腔隱蔽部位的出血，療效可靠，減少了患者因鼻腔填塞緊、時間長的局部及全身并發(fā)癥，同時操作簡單，值得廣泛推廣應用。

[關鍵詞] 鼻出血;電凝術;內(nèi)窺鏡

[中圖分類號] R765.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-110-02

頑固性鼻出血亦稱難治性鼻出血，是耳鼻喉科的急、重癥之一，應用傳統(tǒng)的局部壓迫、收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞等均不能控制的鼻出血。我科2006年3月～2008年3月收治頑固性鼻出血32例，均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下檢查出鼻出血部位，用自制的套有塑料管的金屬吸引管電凝止血，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共32例，其中男25例，女7例，年齡13～80歲，平均44.5歲，其中高血壓病者17例，鼻中隔偏曲10例，兩者同時存在6例;右側(cè)鼻出血17例，左側(cè)鼻出血15例。出血部位:下鼻道后端頂部出血18例，嗅裂鼻中隔部出血9例，下鼻甲后端出血2例，鼻底后部出血3例。所有病例均反復行前后鼻孔凡士林紗條填塞、補液、止血劑應用等治療，未能有效控制出血。鼻出血至鼻內(nèi)鏡處理的時間0.5～10d，平均4.5d。出血量約100～800mL。經(jīng)相關檢查均排除外傷、血液病、鼻腔腫瘤等疾病。

1.2治療方法

患者取仰臥位，除1例患者全麻外其余均取鼻腔黏膜表面麻醉+基礎麻醉。在鼻內(nèi)鏡下逐步去除前鼻孔填塞的凡士林紗條，同時有后鼻孔凡士林紗球填塞的，不要去除，而是用血管鉗將紗球前端的牽引線夾在鋪巾上，固定，這樣可以防止血液從口咽部流下，避免影響操作。以含有0.1%鹽酸腎上腺素的1%的卡因棉片充分收縮鼻腔黏膜，以吸引管邊吸除鼻腔之血跡及凝血塊，邊尋找出血部位。鼻腔檢查順序依次為:鼻中隔，主要是黎氏區(qū)和中后部;下鼻道(尤其注意后端穹隆部)和鼻腔底部;鼻腔外側(cè)壁，重點是中、下鼻甲后端和中鼻道;上鼻道和嗅裂區(qū);后鼻孔和鼻咽部。檢查時一定要將內(nèi)鏡放入看清鼻道的穹隆頂部，必要時行中、下鼻甲骨折移位，鼻中隔嚴重偏曲者同時行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術。出血的部位主要表現(xiàn)為兩種形式:在無活動性出血時表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，用吸引管輕觸即可引起再次出血;正在出血時可為一黏膜凹陷處搏動性出血。找到出血部位后，用套有塑料管的吸引管的金屬頭(前端留出約0.5cm)輕貼出血點或出血點周圍黏膜，在吸血的過程中電凝止血，創(chuàng)面覆蓋明膠海綿。有后鼻孔紗球填塞者，最后取出紗球。術后抗生素應用預防感染。對于合并高血壓病者，給予降血壓治療。

2結(jié)果

本組32例均在鼻內(nèi)鏡下順利找到臨床資料所述出血部位，經(jīng)一次手術治愈。術后患者覺鼻腔輕微痛，無嚴重并發(fā)癥，觀察4～5d出院，隨訪6個月～1年未見鼻腔再次出血。

3討論

頑固性鼻出血的原因，Jackson[1]分析75例活動頑固性鼻出血后認為，干燥可以使鼻腔黏膜脫水，纖毛功能下降，血管脆性增加，尤其是老年人;高血壓可以造成血管硬化及收縮力差;凝血障礙者血液不易凝固，這三種原因造成鼻出血頑固而不易止血。

頑固性出血，以往多認為主要來源于鼻腔后部的靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部[2]，這種沿用已久的觀念實際上并非正確，目前已引起一些學者的注意[3]。本組32例，下鼻道后端頂部出血占56.3%(18/32)，嗅裂鼻中隔出血占28.1%(9/32)。中、下鼻道的血液供應來源于蝶腭動脈的分支鼻后外側(cè)動脈，而嗅裂區(qū)則來源于篩前動脈。出血易發(fā)生在這些區(qū)域，可能與其局部結(jié)構(gòu)有關。一方面這些解剖部分多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯，另一方面血管在彎折部位，承受的血液沖擊壓力較大，故以上部位易出血[4]。本組32例中有高血壓病17例，占53.1%，這可能與高血壓動脈硬化形成的微小動脈瘤有關。

鼻出血傳統(tǒng)的治療方法包括出血部位局部燒灼、激光照射封閉血管或鼻腔填塞等。最常用的方法為凡士林紗條前鼻孔填塞，重者前、后鼻孔同時填塞，更甚者行動脈結(jié)扎。填塞的方法雖較可靠，但有一定的盲目性，手術成功率僅36%～80%[5]，且填塞過程中患者痛苦大，填塞引起的頭痛、缺氧癥狀常妨礙正常呼吸和睡眠，患者難以接受，在填塞和抽取紗條的過程中虛脫、休克時有發(fā)生，尤其是對伴有高血壓或冠心病的老年患者更是如此[6]。

鼻出血治療的基本原則就是盡快查出出血部位，并給予快速、準確和有效的止血治療[7]。應用鼻內(nèi)鏡檢查及止血有以下優(yōu)點:①亮度廣，視野廣闊、清楚，視線可以折射;②體積小，能夠檢查整個鼻腔，可以進入鼻腔深部和狹小的部位;③通過吸引器可在直視下邊吸引邊電灼，由于及時清除血液和分泌物使得視野清楚，電灼更有效。但在用鼻內(nèi)鏡電凝止血時應注意電凝止血時間不宜過長，電流強度要適當，以出血部位黏膜變白即可。如按壓過緊、電凝止血時間過長、電流強度過大，局部黏膜會變焦，吸引器前頭粘住燒焦組織，當拿開吸引器時，帶掉凝固組織，除引起繼發(fā)再出血外，還可引起鼻中隔穿孔、腦脊液鼻漏及眼眶內(nèi)并發(fā)癥。

總之，鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血，具有視野廣闊清楚、操作簡便易行、止血準確、損傷和痛苦小、并發(fā)癥少、相對安全可靠等諸多優(yōu)點，值得廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1] Jackson KP，Jackson RT. Factors associated with active，refractory epistaxis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1988，114(8):862-865.

[2] 王忠植，張小伯. 耳鼻喉科治療學[M]. 北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1997:439-443.

[3] 顏永毅，許榮，封新榮，等. 鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5):383.

[4] 楊大章，程靖寧，韓軍，等. 難治性鼻出血的出血部位及治療[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2005，40(5):360-362.

[5] Singh B. Combined internal maxillary and anterior ethmoidal arterial occlusion:the treatment of choice in intractable epistaxis[J]. J laryngol Otol，1992，106(6):507-510.

[6] 吉慶家，秦學鈴，梁傳余. 鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血64例臨床分析[J]. 耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2002，9(6):325-327.

[7] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:182.

(收稿日期:2009-11-10)