[摘要] 目的 分析急性心肌梗死(AMI)靜脈溶栓后再發(fā)心肌缺血患者冠狀動脈病變特征。方法AMI靜脈溶栓后再發(fā)心肌缺血病例267例，溶栓后再行冠狀動脈造影(CAG)，同時測定梗死相關(guān)血管(IRA)、非梗死相關(guān)血管(non-IRA)狹窄程度及TIMI血流分級。結(jié)果 按溶栓結(jié)局分為溶栓再通組(180例)及未通組(87例)，前者的IRA殘留嚴(yán)重病變例數(shù)和殘留嚴(yán)重病變平均狹窄程度均明顯少于未通組，而TIMI 3級血流例數(shù)均明顯多于后者(P均<0.05)。結(jié)論 AMI溶栓后再發(fā)心肌缺血患者常常存在較嚴(yán)重的冠脈病變，溶栓未通患者病變程度更嚴(yán)重。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;靜脈溶栓治療;冠狀動脈造影;冠狀動脈病變

[中圖分類號] R541 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-92-02

靜脈溶栓治療作為急性心肌梗死(AMI)閉塞冠狀動脈再灌注治療的重要手段之一，已被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了明顯療效，但經(jīng)溶栓治療后再發(fā)心肌缺血者并不少見。本文分析了267例AMI溶栓后再發(fā)心肌缺血患者的冠脈病變特征，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象

選擇1999年1月～2004年6月在我院心內(nèi)科住院治療的AMI患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1979年WHO有關(guān)缺血性心臟病的診斷和命名標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)AMI確診條件。②曾接受過靜脈溶栓治療。③存在再發(fā)心肌缺血(再發(fā)胸痛或心功能不全加重、ECG動態(tài)變化、心臟標(biāo)記物測定等)臨床表現(xiàn)。本文共入選梗死后再發(fā)心肌缺血患者267例，男194例，女73例，年齡34～77歲，平均(64.90±12.85)歲。梗死部位分布:前間壁46例、前壁84例、廣泛前壁56例、側(cè)壁及高側(cè)壁18例、下壁及下壁+右室梗死52例、正后壁6例、其他4例。

1.2方法

1.2.1溶栓治療及分組方法AMI靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)和方法參照1996年制定的“急性心肌梗死溶栓療法參考方案”，溶栓劑為尿激酶(UK、天普欣)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA、艾通立)。

1.2.2冠狀動脈病變特征指標(biāo)全部病例均在靜脈溶栓后3～15d行冠狀動脈造影(CAG)，根據(jù)臨床資料并結(jié)合CAG結(jié)果判定梗死相關(guān)血管(IRA)及非梗死相關(guān)血管(non-IRA)。應(yīng)用目測法及電視密度法(QCA)相結(jié)合，測定冠狀動脈二級分支以上血管病變狹窄程度(由2名心內(nèi)科介入醫(yī)師各自獨立完成，取2人測定結(jié)果平均值)，狹窄程度>75%為嚴(yán)重病變，并進行TIMI血流分級。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 10.0分析軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行處理，所有結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較。

2結(jié)果

267例患者中總體靜脈溶栓治療再通患者180例(溶栓再通組，A組)，再通率67.42%，溶栓未通患者87例(溶栓未通組，B組)。兩組患者一般資料、冠狀動脈病變及支架植入情況比較見表1結(jié)果表明A組的IRA殘留嚴(yán)重病變例數(shù)和殘留嚴(yán)重病變平均狹窄程度均明顯少于B組，而TIMI 3級血流例數(shù)均明顯多于B組(P均<0.05)，其他各項指標(biāo)均無明顯區(qū)別(P均>0.05)。

3討論

AMI后經(jīng)靜脈溶栓治療的患者臨床情況差異很大，其后期干預(yù)方案也有明顯區(qū)別，主要根據(jù)IRA是否開通和臨床上是否有再發(fā)心肌缺血、再發(fā)MI、心源性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)來考慮。一般認(rèn)為[1，2]單純靜脈溶栓治療可能僅有1/4～1/3的患者得到理想灌注，而達到冠狀動脈TIMI 3級血流僅占20%～54%。通暢的冠狀動脈對心室重構(gòu)(改善梗死心肌組織愈合和預(yù)防梗死面積擴展)、增加側(cè)支循環(huán)血流、促進冬眠心肌恢復(fù)功能、改善心臟收縮和舒張功能、增加心肌電穩(wěn)定性以及改善患者長期愈后等無疑是非常有益的，而且后者并不完全取決于梗死面積減少。晚近研究[3]結(jié)果亦支持對AMI溶栓后再發(fā)心肌缺血病例行冠狀動脈血運重建治療方法。

我們選擇了267例AMI靜脈溶栓后再發(fā)心肌缺血病例為分析對象，冠狀動脈造影后發(fā)現(xiàn)，無論溶栓治療是否再通，再發(fā)心肌缺血患者均有很高的IRA殘留嚴(yán)重狹窄，但溶栓未通患者的IRA殘留嚴(yán)重病變例數(shù)和殘留嚴(yán)重病變平均狹窄程度均明顯嚴(yán)重于再通組，而TIMI 3級血流例數(shù)也明顯少于后者。其可能原因與再通患者IRA完全閉塞血管少、血管閉塞后再通和TIMI 3級血流較多等因素有關(guān)。

鑒于IRA和non-IRA嚴(yán)重病變無疑是影響病變冠狀動脈血流及心肌灌注的病理學(xué)基礎(chǔ)，常常引起心血管事件發(fā)生，因此對于AMI經(jīng)靜脈溶栓治療后再發(fā)心肌缺血患者行CAG檢查是必要的，后者可以進一步明確了解冠狀動脈病變情況，進行更為準(zhǔn)確的危險分層，為制定更為合理、有效的干預(yù)策略提供幫助。

[參考文獻]

[1] Stone GW，Dixon SR，Grines CL，et al. Predictors of infarctsize after primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction from pooled analysis from four contemporary trials[J]. Am J Cardiol，2007， 100(9):1370-1375.

[2] Kunadian B，Vijayalakshmi K，Dunning J，et al. Rescue angioplasty after failed fibrinolysis for acute myocardial infarction: predictors of a failed procedure and 1-year mortality[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(2):138-145.

[3] Gershlick AH，Stephens-Llogd A，Hughes S，et al. Rescue angioplasty after failed thrombolgtic therapy for acute myocardial infarction[J]. N Eng J Med，2005，353(12):2758-2768.

(收稿日期:2009-06-22)